合并卵圆孔未闭的阵发性心房颤动射频消融治疗*

王涛 岳庆雄 庞占琪 王琳 杨健 董赫 李亚文 马亮 李世军

心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常。阻断肺静脉与心房的电联系是阵发性房颤射频消融治疗的基石[1]，肺静脉起源紊乱电活动如何导致房颤的起始和维持仍没有明确的阐述。卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)在普通人群中常见[2]，不同检测方法测得检出率不同，卵圆孔等结构是否在房颤触发和持续中发挥作用，目前尚无相关研究。笔者通过了解合并PFO 的阵发性房颤患者的临床特点，寻找卵圆孔在房颤起始和维持中的可能作用。

1 资料与方法

1.1 入选患者和分组 顺序入选2018 年1 月至2019年12月于本院就诊的确诊为阵发性房颤、口服药物缓解心悸症状效果不佳、拟行房颤射频消融治疗的患者。排除标准：①甲状腺功能亢进症；②风湿性心脏瓣膜病的患者；③恶性肿瘤或预期寿命＜1年的患者；④房颤病史超过3年或房颤时间无法追溯的患者。所有患者签署电生理检查及射频消融同意书，本试验得到了本院伦理委员会同意。根据术前经食管超声心动图(TEE)检查有无PFO 分为PFO 组及非PFO 组。

1.2 食管超声筛查PFO 所有患者均于术前行TEE检查，应用飞利浦EPIQ 7C 超声诊断仪，经食道探头X7-2t，频率为2～7 MHz。TEE 检查方法：患者右侧卧位，咽部行利多卡因胶浆局部麻醉，食管探头置于食管中下段距门齿约30～40 cm。于食管中下段约85°～110°双房切面及双房上下腔静脉切面清晰显示房间隔，为了提高隐匿型PFO 检出率，嘱患者静息状态下观察有PFO 后，再尽力做Valsalva动作，观察此时是否存在PFO。图1。

图1 食管超声探查PFO

1.3 三维电解剖重建与消融 手术过程与文献报道相符[1，3]，两次房间隔穿刺后，消融患者在芬太尼、咪达唑仑静脉诱导麻醉进行下接受三维电解剖标测系统(Carto3，强生公司，美国)指导下建立肺静脉和左房解剖图。应用冷盐水标测消融导管(强生公司，美国)在肺静脉前庭采用逐点消融。消融仪(EP-SHUTTLE，强生公司，美国)环肺静脉隔离术消融能量为25～30 W，消融温度38～43℃，消融时间30 s。术中强化肺静脉前庭前壁消融[4]：消融能量(35 W)、消融温度(43℃)及消融时间(50～60 s)，有典型心房动扑的患者行三尖瓣峡部消融。

1.4 观察指标 统计入选患者其性别、年龄、房颤持续时间、体质指数；合并高血压、糖尿病等基础疾病的情况等基线数据，通过入组年龄和房颤病史计算房颤发病年龄。记录经胸超声测量左房大小、行经食管超声排除左心耳血栓，同时观察患者有无PFO。

1.5 随访 术后患者均口服抗凝药物、抗心律失常药物(普罗帕酮或胺碘酮)3个月。患者术后第1、3、6、12个月于门诊复查12导联心电图、24 h动态心电图，通过电话或微信收集上述检查结果及术后信息。房颤消融后复发：消融3个月后经12导联心电图或24 h动态心电图证实有房颤、心房扑动或房性心动过速且持续时间超过30 s以上者称为房颤复发。

1.6 统计分析 正态分布计量资料以均值±标准差表示，采用t检验；计数资料用率或百分数表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床特点比较 共入选阵发性房颤181 例[(男101 例，女80例)，年龄范围(39～81)岁，平均年龄(63.3±9.6 岁)]，其中PFO 组28例，非PFO组153例，PFO 组房颤发病年龄更加年轻[(58.6±9.3)岁vs(62.9±9.2)岁，P＝0.025]。性别、合并疾病无差别，PFO 组左房有增大趋势[(39.7±4.9)mm vs(38.4±4.8)mm，P＝0.098]；术后33例患者房颤复发，其中PFO 组5例，非PFO 组28例，两组射频消融成功率无差别(82.1%vs 81.7%，P＝0.598)。见表1。

表1 卵圆孔未闭组与非卵圆孔未闭组临床特点比较

2.2 PFO 组患者临床特点 28 例房颤合并PFO的患者中，消融成功患者与复发患者PFO 宽度[(1.65±0.59)mm vs(1.69±0.51)mm，P＝0.326]，PFO 长度[(10.27±2.82)mm vs(9.37±2.72)mm，P＝0.278]，无明显差别；18例患者左房前后径超过了39 mm，定义为左房扩大组，其余为左房正常组，两者房颤射频消融成功率无明显差别(80%vs 83.3%，P＝0.601)，二者PFO 宽度[(1.64±0.78)mm vs(1.67±0.32)mm，P＝0.627]，PFO 长度[(10.15±3.06)mm vs(9.63±3.42)mm，P＝0.246]，无明显差别。

消融后左房扩大组18例患者在2年的随访中，6例左房大小明显变小，考虑房颤负荷消失后左房大小恢复正常，其余12例左房大小无明显变化，其中4例合并高血压等可能引起左房扩大的疾病，8例患者无高血压等引起心房扩大的疾病病史(其中6例有明确房颤发生前1～3年记录的左房前后径超过了39 mm 的心脏超声结果)。随访2年中这6例规律监测血压、血糖等临床指标，均正常，这种不明原因的左房增大可能与PFO 相关。左房正常组左房变化不明显。

3 讨论

本研究发现经食管超声发现PFO 的阵发性房颤患者房颤平均发病年龄比没有PFO 的普通阵发性房颤患者更为年轻，这些PFO 的患者房颤提前发生的原因尚不明确，可能与文献报道的PFO 患者导致左房增大相关[5]，通过心脏核磁计算机模拟技术发现存在大的右向左分流的PFO 的患者左心耳排空和左房血流出现了类似房颤的改变，改变了左室充盈压力[6-7]，导致了左房的扩大；很多左房扩大的患者在关闭卵圆孔后，左房能够缩小[8]。这些是支持卵圆孔未闭能够引起左房扩大，肺静脉触发灶的存在下，扩大的左房能够使房颤更容易被诱发相关。PFO 在正常成人中检出率25%[2]，并非所有的PFO 均可导致左房扩大，作为能引起左房压力负荷增加的最常见的因素，高血压能够引起左房压力及基质改变，我们早期的研究合并高血压的阵发性房颤患者左房平均双极电压的下降[9]。PFO 患者排除了合并高血压等其他影响心房压力的疾病，左房扩大原因很可能与PFO 相关，而且左房扩大预示PFO 卒中严重程度增加[10]，以及合并房颤的发生率增加。有文献[8]将左房内径大于43 mm 作为PFO出现严重卒中事件的高危因素。笔者入选的28例房颤合并PFO 的患者中，有18例患者左房前后径超过了39 mm，有6例患者有明确房颤发生前1～3年的记录左房前后径超过了39 mm 的心脏超声结果，提示左房扩大先于房颤发生，且无高血压等其他可能引起左房扩大的病因，这就提示了部分PFO 可能引起左房扩大，进而导致房颤的发生。部分PFO很多时候作为旁观者出现，左房扩大可能是房颤发生后心房扩大的反应相关，因为作为回顾性研究，部分患者缺乏术前3年心脏超声资料，需要大规模前瞻性研究证实这一结果。由于心房肌对容量增加反应不同，卵圆孔未闭患者发生房颤心房大小正常时，也不除外存在瘢痕和低电压区等房颤潜在基质，这尚需进一步研究证实。

阵发性房颤的触发灶多位于肺静脉肌袖内，因此环肺静脉消融是阵发性房颤射频消融治疗的基石[1]，本研究中合并卵圆孔未闭的房颤患者射频消融成功率与未合并卵圆孔未闭患者房颤射频消融成功率无差别，与以往研究[11]的结果相似，验证了合并卵圆孔未闭的房颤患者房颤的触发灶仍位于肺静脉内。而房颤出现前就有左房有不明原因的扩大的PFO 患者，PFO 这一双房间通道的存在是否参与房颤发生和维持，此类患者房颤消融后房颤复发率是否会增高，是否在需要进行左心耳封堵时同时封堵未闭卵圆孔，需要进一步研究。

本研究为回顾性研究，虽已选取房颤病史3年以内的阵发性房颤患者，但部分患者丢失或缺少记录房颤第一次发作的医疗记录，无法精确追溯到房颤发病时间，且本研究为小样本研究需要大样本的进一步证实合并PFO 的房颤患者房颤发病时间是否较未合并PFO 患者提前。笔者采用单纯食管超声的办法检测静息状态与Valsalva状态下是否存在PFO，检出率较经颅多普勒联合声学造影仍偏低；PFO 患者只有部分患者有房颤术前1～3年心脏超声数据。