农村医养结合养老服务发展中的政府责任：基于需求溢出理论的研究*

庞庆泉,许世华，石龙，黄贤昌，李悦，黄嘉嘉，赵云Δ

(1.右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院；3.云南大学政府管理学院)

我国《第七次全国人口普查主要数据公布》显示，截止2020年11月，60周岁及以上老年人高达2.64亿人，占总人口的18.7%。有研究表明，约60%老年人生活在农村[1]。由于城镇化加速加剧，农村青年人流向城市，农村空巢、独居老年人不断攀升。与城镇相比，农村人口老龄化更为严峻。预计2021年农村老年人占农村总人口的20%，2033年左右将突破30%[2]。农村老年人不仅人口基数大、增长速度快，而且呈现患慢性病率高、失能比例大、经济收入低等问题突出。与此同时，政府财政投入城乡不均，城乡养老保障差距大，大部分农村老年人没有居家养老服务[3]。农村老年人医疗及养老服务需求大，且存在许多医养结合服务需求家庭难以解决，这就需要政府积极实施公共管理策略，满足老年人多元化的需求。因此，优化农村医养结合养老服务中政府责任，是理论与现实必需。本文基于需求溢出理论，探讨农村医养结合养老服务的政府责任，旨为加快农村医养结合养老服务发展提供建设性意见。

1 需求溢出理论

需求溢出理论是中国人民大学刘太刚教授于2011年提出，需求溢出理论修正了传统公共物品理论，认为政府对公共物品进行无差别供给会导致富人搭穷人便车，以及多用者搭少用者的便车等不公平现象。需求溢出理论强调政府民主政策因人而异、区别对待，即反对对富人或穷人进行无差别的民生政策供给，应按需供给。此外，提供民生服务的成本应当实行差别化分担，即政府提供民生服务的成本应富人多承担、中产少承担、穷人更少承担或不承担。需求溢出理论把个人需求分为三个层次及两部分。即人道需求、适度需求和奢侈需求三个层次，以及非溢出和溢出两部分，如果个人需求可以通过自己及其家庭能够满足为非溢出需求，相反，个人需求通过自己及其家庭提供后，仍有无法满足的需求为溢出需求。公共管理着重解决的是人道需求和适度需求，无法通过自己及其家庭满足的溢出部分[4-5]。总之，需求溢出理论强调保障个人的人道需求，满足个人的适度需求，抑制个人的奢侈需求。

2 需求溢出理论下农村老年人医养结合养老服务需求分析

按照溢出需求理论，我们经过研究认为老年人医养结合养老服务的需求主要有两个层次，第一层次是人道需求，包括经济保障需求、生活照料服务需求、医疗保健服务需求、人文关怀服务需求；第二层次是适度需求包括文化娱乐服务需求、权益保障服务需求、社会参与服务需求、居住环境适老化服务需求(见图1)。按照需求溢出理论，公共管理是解决个人及其家庭解决不了的问题。这就要求政府明确在老年人医养结合养老服务的人道需求和适度需求中，哪些个人及其家庭能够解决、或哪些个人及其家庭不能够解决而导致需求溢出的问题，进而需要通过政府资源配置来解决。

图1 老年人人道需求及适度需求分类

2.1 人道需求

一是经济保障需求。经济保障是老年人生存的重要条件。老年人不论是日常生活消费，还是医疗卫生服务支出，都需要经济支付；另一方面，老年人劳动能力下降，劳动获得经济收入的能力降低，加上患慢性病、失能等的风险增加，导致老年人费用支出增多，这致使其更加需要经济保障。中国健康与养老追踪调查数据(CHARLS)指出，2017年，农村老年人年人均收入11520元，城镇老年人年人均收入38645元，城镇老年人年人均收入是农村老年人的3.35倍。有研究表明，28.0%的农村老年人认为月收入不足以维持日常生活，39.4%的老年人认为基本够用，21.3%的老年人认为足够使用[6]。按照需求溢出理论，收入难以维持日常生活的农村老年人经济保障需求属于溢出需求，溢出部分应由政府通过公共管理手段来协调解决。

二是生活照料服务需求。生活照料服务主要指日常生活照料，包括身体照料服务、认知护理服务、家务照料服务等。老年人随着年龄增长、机体功能减退、失能率增高，生活照料服务需求亦随之增多增强。《全国第六次卫生服务统计调查报告》数据显示，2018年，失能老年人农村(7.6%)高于城市(6.0%)，农村老年人12.8%的生活起居需要照顾，且达0.4%无人照顾。农村老年人失能较重，将直接降低老年人生活质量，需家庭提供生活照料，而家庭无法提供或者难以为失能老年人承担专业照料服务，这些均为溢出部分，应由公共管理来解决。

三是医疗保健服务需求。农村老年人慢性病患病率及两周患病率不断增加，需要政府及社会为其提供医疗保健服务，以维护老年人身体健康。《全国第六次卫生服务统计调查报告》数据表明，2018年，农村老年人慢性病患病率和两周患病率分别为57.5%和53.4%，其中，农村老年人两周患病率与2013年(45.8%)相比增加7.6个百分点，老年人医疗服务需求有逐步攀升的趋势，且两周患病的农村老年人中8.6%的老年人未就诊。两周患病未进行任何治疗及因经济困难需住院而未住院等老年人医疗保健服务需求属于溢出部分，也是政府责任部分。

四是人文关怀服务需求。老年人文关怀和情感交流与物质保障一样重要，人文关怀服务是必不可少的部分。随着城市化进程的加快，大量劳动力人口从农村涌入城市，加剧了农村留守老人、空巢老人的问题。再加上有些子女忽视了对老年人的人文关怀，导致老年人精神世界空虚、情感寄托缺失、内心抑郁到极点。中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据显示，2018年，农村老年人独居比例为12.2%，与配偶同住比例为38.8%，独居或与仅与配偶同住比例两者比例高达51%，这说明超过一半的农村老年人未同子女居住。老年人没有同子女居住，是缺少人文关怀的重要原因。2016年，有调查发现只有26.4%的农村空巢老年人表示与子女沟通频繁，67.4%表示有事才联系，6.2%表示基本不联系[7]。老年人精神慰藉匮乏，严重影响其精神生活，会演变为心理疾病，甚至导致老年人厌世、自杀等现象。因此，应强化政府责任，关注精神慰藉匮乏的老年人群体，解决农村老年人人文关怀溢出的问题。

2.2 适度需求

一是文化娱乐服务需求。农村老年人物质生活不断改善，文化娱乐服务需求也随之增加。农村老年人文化娱乐活动的匮乏，与农村公共文化娱乐基础建设滞后及公共文化娱乐产品供给不足息息相关[8]。《第三次全国农业普查主要数据公报》显示，仅11.9%的乡镇有剧场、影剧院，16.6%的乡镇有体育馆，59.2%的农村有体验健身场所，41.3%的农村有农民业余文化组织。农村不仅公共文化基础设施落后，而且东、西部分布不均，西部地区农村更为滞后。政府对农村公共文化基础建设，及公共文化娱乐产品供给负有不可推卸的责任，因此有义务增加农村老年人文化娱乐服务的供给。

二是权益保障服务需求。老年人权益主要是政治权利、社会经济权利、受赡养扶助权、人身自由权利、财产所有权利、婚姻自由权、居住权、继承权等。农村老年人是权益贫困的高发群体，权利保护意识不强，维权方式单一，寻求司法帮助比例极小。不少农村老年人权益受到侵害，但其维权意识不强。根据《中国城乡老年人生活调查报告(2018)》表明，76.9%的农村老年人维权方式是自己委屈和忍气吞声。如何保障好老年人权益，协助维权，不止是老年人自己问题，更多的是政府及社会共同的责任。

三是社会参与服务需求。社会参与是老年人生活不可或缺的一部分，是践行积极老龄化重要途径，也是老年人的基本权利。老年人的社会参与主要包括在从业情况、政治活动参与、公益活动参与三个方面。从在从业情况看，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，39.22%的农村老年人参与劳动，仍有许多农村老年人因各种原因未参与劳动。从政治活动情况看，农村老年人参与最近一次社区选举有72.25%，仍有27.75%未参加最近一次的社区选举。从公益活动情况看，有超过半数(51.79%)农村老年人没有参与公益活动。政府如何根据老年人身体健康状况，引导其参加适宜劳动、政治、公益等活动，满足老年人社会参与需求，不仅理论上值得进一步探讨，而且实践上需要进一步推进。

四是居住环境适老化服务需求。宜居、适老的居住环境有利于提升老年人生命生活质量。然而，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查表明，63.2%的农村老年人认为住所存在不适老的问题，高于城市老年人近5个百分点。很多农村老年人的住所难以满足其随着年龄增大和健康状况变差的需求，因此，农村老年人住房基础生活设施亟待进行适老化改造，而政府必须发挥政策引导和财政投入的重任。

3 农村医养结合养老服务中政府履责缺陷的主要体现

2013年9月6日，国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)要求推进医养结合以来，各级政府高度重视、社会各界广泛关注老年人医养结合服务模式建立健全的问题，纷纷出台为老年人提供医养结合养老服务的政策。为此，养老服务法规政策得到不断完善，基本医养服务覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，初步形成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合养老服务体系。然而，农村医养结合养老服务严重滞后，是我国养老服务体系中的“短板”[9]，政府是补“短板”的责任主体，但现实是政府在履责过程中仍然存在种种的责任缺陷和履责不到位的问题[10]。

3.1 农村医养结合养老服务应对政策滞后

农村老龄化日益严峻，政府针对农村医养结合养老服务出台政策滞后及推动效果不显著，未能满足农村老年人需求。一是政策对农村实际情况考虑不周。2018年重新修订《老年人权益保障法》明确了政府的责任，即深化养老服务“放管服”改革，推进养老服务发展，但是政府落实过程中，福利政策更多倾向于城市，农村受益相对弱化，且存在“重机构、轻居家”现象。如政府对养老机构补贴，更多为城市老年人受益，农村老年人受益较少。《2019中国民政统计年鉴》显示，截至2018年底，老年人口24949万人，约60%为农村老年人，即大概有14969万的农村老年人，民政服务机构收养农村人数87.0万人，所以仅有极少数的农村老年人入住民政服务机构，绝多数农村居家老年人无法享受补“机构”的公共政策福利。此外，农村民生政策主要服务“五保”、“三五”等特殊群体，较少出台专门政策满足广大农村老年人的医养需求。二是政策对农村老年人养老服务支持不足，主要表现在三个方面，第一是部分子女不愿意在农村务农，主要是因为在农村务农所获得的经济收入较低，但政府对农村的政策主要是“精准扶贫”，尚未转化为“乡村振兴”。第二是部分农村家庭经济拮据，同时承担赡养老年人和抚育下一代子女的重任，经济和精力乏力，直接影响农村老年人的生活质量，对此政府也缺乏相支持政策予以缓解。第三是孝老的优秀传统文化和赡养老年人的法律义务宣传不力，不能入心、入脑、入行，子女赡养老年人的意识日益薄弱。

3.2 城乡医养结合养老服务供给不平衡

我国养老服务体系长期陷入“重城市、轻农村”的发展困境[11]，养老资源城乡失衡，过多向城市倾斜，流向农村较少。一是农村老年人养老保险金不足。《2018年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2018年，城镇职工基本养老金月人均领取为3260元，城乡居民基本养老金月人均领取为154元，差距3106元，城镇职工基本养老金是城乡居民基本养老金21.2倍[12]。城乡居民养老金不足，不仅是个人缴费不足，而且是财政补贴不足。2018年财政补贴职工基本养老保险基金5309.55亿元，补贴城乡居民基本养老保险基金2546.1亿元[13]，国家补贴职工基本养老保险基金超过了补贴城乡居民基本养老保险基金的2倍。农村老年人养老保险金不足，不得不寻求家庭成员支持，倘若家庭成员无力满足，则为医养保障需求溢出，需政府通过民生政策解决。二是农村养老基础设施薄弱。由于财政投入不足，农村居家老年人适老化设施设备建设落后，农村日间照料中心、老年活动中心、老年人大学等配套设施存在较大的缺口。截至2019年9月，城市社区养老服务覆盖率达78.8%，农村社区养老覆盖率仅有45.7%[14]，现有照料中心也缺乏对老年人精神慰藉和医疗保健等服务，远不能满足老年人的医养服务需求。

3.3 农村医养结合养老服务医养分离严重

推进农村医养结合养老服务，“医”与“养”必须并重，“医”弱化是导致农村老年人医养分离的重要原因。一是农村公共医疗卫生水平低。为农村提供医疗卫生服务机构主要是乡镇卫生院及村卫生室(所)。“新医改”政策以“保基本、强基层”为重心，基层医疗卫生机构经过多年改革取得一定的成绩，但是基层医疗卫生机构的服务能力依然薄弱[15]。机构数方面，乡镇卫生院及村卫生室(所)不增反降，《2020年中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2014-2019年医院增加了8494个，而乡镇卫生院减少了790个，村卫生室(所)减少了29376个。人员数方面，虽然农村每千人卫生技术人员数逐年上升，但是农村与城市差距依旧比较大，2019年农村每千人卫生技术人员是4.96人，而城市是11.10人，差距为6.14人，与2014年城市与农村差距(5.93人)相比有上升的趋势，且乡镇卫生院、村卫生室人员学历低、职称低，以及基础设备配备不足[16]。乡镇卫生院及村卫生室机构数减少和人才队伍薄弱必然极大阻碍对老年人“医”服务的供给。

二是农村公共医疗卫生服务对老年人定位不具体。现有相关法律政策规定基层医疗卫生机构必须为老年人提供医疗保健服务，但是在谁提供、如何提供、怎么评估上规定不具体。例如，《基本医疗卫生与健康促进法》要求“国务院和省、自治区、直辖市人民政府应当将老年人健康管理和常见病预防等纳入基本公共卫生服务项目”，但国家和地方政府缺乏具体的后续政策规定和配套措施，以保障基层医疗卫生机构如何为农村居家养老、社区养老、机构养老的老年人提供医疗保健服务。扎根农村的乡镇卫生院、村卫生室是为农村老年人提供“医”服务的主体，但由于缺乏具体的政策规定和措施保障，再加上在“干多干少一个样”的激励机制，医疗机构为养老机构提供“医”服务的动力明显不足，难以为老年人提供全生命周期的健康管理服务。

3.4 农村医养结合养老服务社会化程度低

在养老资源分配不均的背景下，农村与城市养老方式差距较大：城市以居家养老、社区养老、机构养老等形式为主，而农村以自我养老、家庭养老、邻里照料为主。换句话说，农村养老服务主要由家庭成员提供，只有少数老年人依靠政府举办养老机构或社区照料中心养老。《2019年中国民政统计年鉴》显示，农村社区日间照料床位数533634张，日间照料人数为173363人，社区留宿照料床位数291221张，社区留宿照料人数114211人。可见，农村社区日间照料床位数平均使用率仅为32.4%，其社区留宿照料床位数平均使用率仅为39.2%。此外，《年鉴》还显示，2018年，城市社区服务中心(站)覆盖率为78.6%，而农村仅为45.3%，城市覆盖率是农村1.7倍。养老服务提供方式决定养老服务质量，农村养老市场化程度低将直接削弱老年人医养结合养老服务的供给。在农村家庭少子化、青壮年劳动力进城务工的社会背景下，农村医养结合养老服务市场缺失，加重了农村老年人医养结合养老服务需求的溢出。

4 农村医养结合养老服务的政府责任定位

医养结合养老服务的需求主要有两类，第一类是农村老年人本人或其家庭有能力满足，或者通过自身资源交换满足的需求；第二类是老年人本人及其家庭难以满足，也无资源交换来满足的需求。按照需求溢出理论，政府主要负责第二类需求，并承担道德责任、政治责任、行政责任、法律责任等四大类型。这对农村医养结合养老服务发展中政府责任定位具有指导意义。

4.1 道德责任：弘扬孝道文化，回归家庭养老

需求溢出理论认为，个人需求是首先要通过其本人及家庭，或者通过资源交换来满足。按此，农村老年人需求同样应先由其本人及家庭解决。2014年，上海市政府在《关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》(泸府发〔2014〕28号)提出“9073”养老服务体系，即90%的老年人为居家养老，7%老年人依托社区养老，3%老年人依靠机构养老。2015年，北京市政府发布《养老服务设施专项规划》提出“9064”养老服务体系，全国各省、市纷纷以“9073”或“9064”进行规划养老服务体系。2017年，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》强调健全居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系。可见，居家养老仍然是老年人最主要的养老方式[17]，尤其是对农村老年人。因此，回归传统的居家养老方式，应由子女承担满足老年人需求为第一责任人，是解决农村老年人养老问题的首要途径。对此，我们提出三点建议：一是宣传引导。不仅需要各级政府通过网络、报纸、电视等媒体宣传孝道文化，还需挖掘乡镇及村屯孝道历史文化，在村墙上树立孝道文化宣传语、人物壁画、文化长廊等进行潜移默化的教育宣传。此外，在乡村开展传统孝道文化大讲堂、宣传典型案例，以孝为荣，以养为榜。二是互助养老。在农村留守老年人中，有相当部分身体健康老年人可以承担照料生活不方便的老年人。此外，农村还有很多留守的中青年人，政府可以通过“时间银行”的机制组织这些人员建立互助养老机制，为失能失智老年人提供养老服务。三是道德激励。子女不给老人养老，除了去外出打工和经济拮据外，道德素质是主要原因，所以应该用道德约激励子女赡养老年人的行为。如政府组织相关部门进行“孝老之星”评选活动，对尽孝子女进行公开奖励，对未尽孝子女进行批评教育，鼓励村民互相道德监督，对未养老子女进行谴责，营造孝道环境。

4.2 政治责任：均衡养老资源，共建和谐社会

城乡养老资源分配不均，直接导致农村老年人的人道需求不能得到满足。而城市老年人追求奢侈需求，这与需求溢出理论所提倡优先保证老年人人道需求背道而驰。因此，政府应优先满足适度需求，调控引导奢侈需求。我们提出三点建议：一是调查城乡老年人需求现状，摸清老年人各种需求溢出情况，准确定位溢出需求顺序。优先保障老年人人道需求，如老年人溢出的经济保障、生活照料、医疗保健、人文关怀等需求。调控引导老年人奢侈需求，如小病长期占用医院病床，无病长期占用护理院护理床位等。二是各级政府总体规划配置城乡养老资源，均衡城乡养老资源供给，切实保障农村老年人人道需求。三是在我国“未富先老”的特殊国情下，可用于养老的公共资源有限，所以对老年人溢出需求应优先通过市场化进行供给，市场未能满足的溢出需求再由政府“兜底”。然而，“有限”的养老资源难以满足老年人“无限”医养需求，剩下未满足的溢出需求，应降低社会个人的公共指望[18]，以求减少个人痛苦，维持社会和谐稳定。

4.3 行政责任：溢出养老服务，重在逐级解决

老年人需求溢必须逐级满足，第一级应为村民委员会有责任予以解决；当村民委员会不能予以满足时，则由第二级乡镇人民政府予以满足；当乡镇人民政府不能满足时，则由第三级县(区)人民政府予以满足；以此类推逐级上传责任，最后溢出需求为国家有责任予以满足。这符合公共管理主体离需求者的空间阻隔越小(距离越小)、解决需求溢出问题的效能也就越高的基本原理[18]。因此，我们提出三点建议：一是农村养老资源重在补“需方”而不是“供方”。老年人及其家庭是养老主体的最基本层级，解决老年人溢出需求的效能最高。因此，根据老年人及其家庭情况，包括老年人身体健康程度、家庭经济、家庭成员可为老年人养老服务提供养老服务等，对需求溢出较大的老年人子女建立适当补助及激励机制，引导其留在农村照顾老年人。二是强化村民委员会承担养老服务职能。村民委员会应承担起老年人及其家庭难以为老年人解决养老服务产生的溢出需求，负责老年人养老服务溢出需求的第二道“防线”。三是乡镇卫生院及村卫生室(所)是实现农村老年人医养结合的重要途径。乡镇卫生院及村卫生室(所)与农村老年人空间阻隔最小，为农村老年人提供“医”服务的时间成本及资源成本最低，满足“医”需求溢出问题的效能最高。若乡镇卫生院及村卫生室(所)能力低弱，必然直接导致农村老年人“医”服务的溢出需求难以满足。因此，政府应该积极探索建立乡镇卫生院及村卫生室(所)为老年人提供医疗保健服务的机制，激励乡镇卫生院及村卫生室为老年人提供诊治服务[19]，为老人服务的同时也增加其收入，最终实现医疗卫生机构与农村老人双赢的局面。

4.4 法律责任：完善政策法规，落实医养服务

政策法规是各级政府配置养老资源的主要手段。现行许多养老政策法规采用养老成本无差别分担(如城镇职工养老保险和城乡居民养老保险的财政补贴都是来自于政府税收)、养老资源无差别供给(如城乡居民养老保险金的基础养老金，尚未依据老年人及其家庭实际经济情况发放，而是按照各地区统一标准发放)、实施免费供给或低价供给(如政府兜底的养老机构)，这直接导致养老资源是贫富兼济，不是济贫；普惠制供给，不是按需供给；不是培育市场，而是抑制市场。这与需求溢出理论提倡民生成本差别分担、民生服务按需供给、补强弱者跟上市场相违背[20]。我们提出三点建议：一是探索“劫富济贫”养老保险筹资制度。我国基本养老保障制度分为城镇职工基本养老保险与城乡居民基本养老保险，其筹资模式不同，城镇职工基本养老保险筹资由企业和职工共同承担，城乡居民基本养老保险筹资由个人缴费、政府补贴和集体补助构成。两种养老保险筹资及计发均分开，造成“劫不了富、济不了贫”。加上政府财政补贴更倾向城镇职工基本养老保险，加剧了“穷者愈穷、富者愈富”的“马太效应”。因此，建议将两种养老保险的社会统筹部分融合一起再进行二次分配，财政税收补贴向城乡居民基本养老保险倾斜。二是按需供给养老资源。城乡养老资源供给差距大。城市老年人医养结合养老服务需求溢出小，则应少供给；农村老年人医养结合养老服务需求溢出大，则应多供给。同样，农村老年人需求溢出程度也有所不同，供给需精准。三是少补养老机构，多补农村老年人，从而培育农村养老市场。政府投入大量公共财政举办和维持农村养老机构为老年人“兜底”，在一定程度上干预了农村养老市场，影响农村养老市场社会化。“养”养老机构不如“补”老年人，提高老年人市场购买能力，促进农村养老市场的健康发展。

5 主要结论

综上所述，农村老年人医养结合养老服务的需求存在溢出，应对溢出需求采取分类治理的办法：溢出需求优先寻求个人及其家庭来满足，如超出个人及其家庭能力范围的需求，应村民委员会来满足，如再有溢出应乡镇人民政府来满足。如此类推，逐级逐层来满足农村老年人溢出需求。这就要求正确定位政府农村医养结合养老服务的责任，需求溢出理论为正确界定政府责任提供了理论和方法：通过“强基层”(提高老年人经济保障、增加村民委员会职能、强化乡镇卫生院及村卫生室、提升农村养老服务市场化程度等)来满足老年人医养结合养老服务溢出的需求。