英国国家健康体系应更好地利用医院药品数据

文/Ben Goldacre Brian MacKenna 译/汪航 校/关健

Ben Goldacre 和Brian MacKenna 认为改善患者医疗服务以造福公众的巨大潜力并不是被数据获取技术的复杂性所阻碍，而是被文化、合同、政治障碍所阻碍。

在2016—2017年度，英格兰的国家健康体系（NHS）在药品上花费了174亿英镑，约占全部预算的14%。事实上，从2010—2011年度的130亿英镑起，药品支出已快速增长，主要原因是医院处方金额在6年里从42亿英镑增长到83亿英镑（见图1）。任何面对成本翻倍的企业都会在数据“业务分析”上进行投资，以寻找更好的实践机会。在NHS的内部和外部，初级保健处方数据已经被广泛共享和分析。相反，二级医疗服务（医院）是大多数新药使用的地方，却几乎没有哪家医院的处方和配药数据可被公开访问。这实际上阻碍了我们有效识别非最优化的治疗方式。

图1 初级和二级医疗保健的处方费用

医院药品数据的访问问题通常是被作为一个技术问题来进行讨论的。事实上，在这方面并没有什么技术障碍。当前，在英国数据至少通过两个系统被提取、整合并标准化成一个国家数据集。然而，因复杂的商业合同、一些NHS所属医院对透明度的明显抵制，以及不愿在政策层面作出改变的历史原因，这些数据的获取受到限制。我们认为，所有目前汇总的NHS医院药品供应数据应立即共享给第三方进行分析，以帮助降低医疗成本和改善患者服务。

处方数据

全科医生处方数据至少从1988年开始就在全国范围内收集，并与少数指定的当地NHS工作人员共享，以供审查。自2011年9月，每月NHS全科医生处方数据从国家和地区水平到单个全科诊所水平上已经公开共享，作为公开数据供所有人分析，没有信息管理障碍。数据共享帮助构建一个含有丰富的分析、工具和方法的生态系统，其中方法包括由临床资源分配评估组织（CCG）的药物优化团队监测数据，并向全科医生以及提供开放处方模式和趋势的在线服务机构提供反馈。在这样对数据集中进行分析也支撑了对不同主题的原创研究，并且向全科医生反馈的数据已被证明可以提高处方质量。

二级医疗服务数据是受限的

相比之下，几乎没有可以公开获取的医院药品数据，即使有也只是针对单个主题（如抗生素和生物仿制药）的没有什么帮助的小数据集。甚至在NHS内部，也很难获取数据信息。长期以来，一直有通过更积极的行动，例如电子处方，来改进医院药品数据的收集和传播的雄心壮志，但这些计划长期拖延，就像所有类似倡议一样，可能永远无法实现。

获取医院药品数据并不是一项需要新的技术解决方案的技术挑战，因为这些数据已经存在，在全国范围内收集，在国家层面整合，数据翔实，并且能够立即用于高质量分析。每家医院都有详细的数据，这些数据描述药房每月提供的药品，包括药品名称、品牌、配方、剂量、价格。访问这些数据受到限制不是因技术问题，而是因政治、文化和合同障碍。

我们描述了3个已经整合了医药数据的全国性系统，其中一些是由公共资金支付的，且说明了数据是为何不能访问。我们知道医院药品数据有更多来源，然而就我们要达到的目的而言，几乎所有数据都不可获取，或者只有获得少量经整合删减过的数据。

限制获得二级医疗机构服务数据的风险

限制访问引起了很多问题。首先，它阻碍了有技能和创造力的团队开展分析工作，这些工作本可为不同用户群体提供有价值的改进意见。最近的一项调查报告称，数据获取是阻碍NHS初级药师利用数据指导实际工作的一个关键瓶颈。委托服务遍及数百个区域组织，所有组织都需要数据来帮助规划、理解和改进服务。除了少数例外，即使是各地CCG也无法获得NHS的一些医院药品数据。而正是这些组织委托NHS医院为他们服务，为院内开出的药品支付费用。

第二，封闭的工作模式为验证、关键审查和分析工作的协同改进制造了障碍。Rx-Info声称它每年为一家信托医院节省了11万英镑，但无法访问这些使用的数据，对使用的方法没有清晰的解释，也没有任何可以识别该信托医院的信息。NHS医疗质量改进部门声称，其示范医院服务仅在处方费用上就在“一年内节省了3.24亿英镑”，但最初并没有提供得出这个数字的分析方法的细节。在我们质疑之后，他们分享了一个在线网络研讨会和一个页面图表，但也只是给出了分析方法的最少信息。

由于艾昆纬（IQVIA）、Rx-Info和NHS医疗质量改进部门的分析工作是不公之于众的，其质量和性质就是未知的。它不可能被其他在数据科学或处方方面具有互补知识和专业知识的人批判性地审查和改进，因此很有可能错过了提升患者医疗保健水平的机会。相反，如果它们的工作杰出，也没有人可以从其方法中学习到什么。

这与英国健康和社会保障大臣提出的在国民健康保险制度中采取开放方式的愿景相去甚远。与医学和更广泛的学术界的标准实践也相差甚远：尽管学术研究人员对接受共享数据和完整分析代码的标准方面持有不同态度，但在医学研究中，研究者若提出任何实质性的主张而不披露所使用的分析方法的细节，是无法想象和难以接受的。

第三，数据共享相关限制阻碍了提高质量、安全性和成本效益的方法创新。相比之下，从事初级保健处方数据分析工作的独立研究人员已经确定了成本节约的全新类别和新的信息学方法，并且开展研究以明确造成在临床实践中应用证据快慢不同的原因。医院是最有可能使用新的治疗方法的地方，也是成本增长最快的地方；因此，它们也是最需要这种协同分析的地方，但目前被数据访问障碍所阻碍。

最后，获取数据受限阻碍了对医院活动进行公众和独立的外部监督。尽管对组织来说，公开可获取的数据可能会令人不安，需要经过审慎处理，但对公共服务进行认真深入的公众审查可以帮助建立更高质量、更安全、更有成本效益的医疗服务。

反对共享的论据

我们试图找到反对更开放地获取医院数据的令人信服的论据。这些观点可能是，各医院就某些药品协议价格保密可能有助于降低采购成本；又或是仅公开药物使用量数据已足够用于分析研究。

对于罕见病患者，通过分析经过整合的药物数据，也可能识别出来个人的治疗选择；但这种问题可以很容易地通过少量限制性条款或与指定第三方在保密的情况下共享数据来解决。此外，信息委员会对初级保健中同样的问题作出了裁决，认为重新识别的概率很低，因此不存在分享的障碍。

我们认识到人们会担心不恰当的数据分析可能让公众产生焦虑。但我们也注意到，最近唯一一个以这种方式使用处方数据的突出例子来自医疗质量委员会。这家全国性的政府机构在公共智能检测项目中使用处方数据，不恰当地将六分之一的全科诊所评为“不合格”。在我们看来，这种风险最好通过加强教育和管理来降低，使得偶尔的失误与收益达到平衡。

我们如何促使医院药品数据共享呢？

对于广泛使用药品供应数据的障碍是文化、社会、政治问题，而不是技术问题。我们提供3种潜在解决方案。NHS可以设法修改在NHS医院和Rx-Info之间的合同，并就现有的数据集与NHS和学术伙伴共享进行谈判。或者，NHS也可以寻求收购这家公司。如果两种方案都不能协商成功，NHS应该吸取教训，更进一步支付费用再做一次数据整合工作，毕竟成本负担并不大。就像许多其他数据集一样，为了将国家数据汇总成开放数据集，可以通过发布信息标准化通知，要求医院强制共享数据。在医院层面收集的数据可以像初级保健处方数据一样公开共享。

NHS 医疗质量改进部负责为医院提供支持，以帮助它们“在地方健康系统中，以财政可持续的方式，始终如一地为患者提供安全、优质、体现人文关怀的医疗”。2016年的卡特报告声称，通过解决NHS 医院之间不合理的差异，有可能获得价值50 亿英镑的潜在结余，因此建议制订统一的医疗质量基准。作为回应，NHS 医疗质量改进部开启了示范医院项目，其中包括提供一项“数字信息服务”，允许医院为改进医疗质量作出相应改变，并确定需要解决的问题。

示范医院的数据包括一系列衡量指标，其中一些与药品有关的指标，是从DEFINE 数据中获得的。但是，对示范医院的数据访问又仅限于NHS 信托机构，而且仅在英格兰NHS 和NHS 医疗质量改进部内部共享；其他个人、组织或研究团队都不允许访问数据。此外，任何医院也不能通过数据识别出其他医院。

为NHS 提供更好的数据分析

二级医疗服务药物数据的问题说明了围绕更好利用数据方面存在更广泛的不足。这些问题的责任显然不在于艾昆纬或Rx-Info等单个商业供应商。英国已经投入巨资支持使用NHS数据来改善医疗服务。但这在很大程度上已成为某些人的禁脔或仅限于学术研究，而不是满足当前的服务需求。这种关起门来进行分析以改善服务的文化阻碍了创新和交流。结果是，我们未能释放大量现有海量NHS管理数据的潜力。

我们认为NHS应该放弃目前封闭的方法，拥抱一种现代的、开放的分析方法文化，并支持多样化的团队进行竞争，产生新的见解以改善医疗服务。这将需要更积极共享数据的方式，并对当前的数据分析支出进行适度调整。具体来说，NHS或健康和社会保障部可以提供公开的竞争性资金，要求这些团队创造出具有可操作性的研究成果。以传统的竞争性学术资助为模型，促使数据分析师和临床医生组成的不同团队展开竞争，以寻求利用NHS数据改善医疗服务的最佳方式。资金支持应根据接收者是否公布了他们的方法，以及是否以开放源代码的形式分享他们的代码而定。这种现代的、开放的方式不仅将支持方法验证和实施，还将支持员工的实践和学习。

这种方法所带来的好处远远超出了药物数据本身，可以应用到不同的领域，如病床管理、转诊路径和血液检测，使NHS成为数据驱动医疗的世界领导者。阻碍这个机会的到来并非来自技术，而且其到来将势不可挡。