肺纤维化的综合治疗

周天瑜

肺纤维化是一种严重的肺部疾病，其持续进展将导致肺换气功能障碍，进而出现呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量和活动能力。其中特发性肺纤维化的症状和表现尤其严重。临床资料显示，特发性肺纤维化在明确诊断后，仅50%的患者有机会生存2～3年。临床上，肺纤维化一般是指间质性肺疾病的终末期改变。弥漫性肺纤维化患者的肺组织形似丝瓜瓤或者蜂窝，所以肺纤维化也被称作丝瓜肺或蜂窝肺。

由于目前临床上仍然缺乏对肺纤维化的特异性药物治疗方法，所以肺纤维化被称为“不是癌症的癌症”。肺纤维化一旦形成就不可逆转，因而其治疗目的是延缓疾病进展，改善患者的生活质量，延长生存期。目前，肺纤维化的治疗包括抗纤维化药物治疗、非药物治疗、并发症治疗、姑息治疗、疾病监测、病人教育和自我管理在内的综合治疗。单一的治疗手段难以获得有效助益。

肺纤维化的药物治疗，目前主要是作用有限的抗纤维化药物治疗，以及在出现并发症时的对症治疗。

1.抗纤维化药物治疗

吡非尼酮和尼达尼布吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性，是目前临床最常使用的抗纤维化药物，并在临床试验中有明确的治疗效果。尼达尼布是一种多靶点络氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体（FDGFR）、血管内皮生长因子受体（VECFR）以及成纤维细胞生长因子受体（FGFR），已被证明可以有效延缓肺纤维化患者肺功能下降、降低急性加重风险并延长患者的生存时间。至于选择何种药物，医生一般会根据病人肺部的影像学征象，给予适当的选择。

虽然吡非尼酮和尼达尼布都是有效的抗纤维化药物，但其副作用不可忽视。有资料显示，62.7%的晚期IPF患者和47.4%的非晚期IPF患者在使用尼达尼布时出现严重不良事件，最普遍比较严重副作用为急性支气管炎和心肌梗死。吡非尼酮最普遍比较严重不良事件为肝酶上升。因此，这两种药物都需要在专业医生的指导下使用。

N-乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸是临床常用的一种祛痰药，大剂量使用时它的抗氧化效果可以起到抗纤维化的作用。副作用包括诱发呼吸道出血，包括咯血;导致消化道出现问题，如恶心、呕吐、胃炎等;对呼吸道黏膜产生刺激，诱发呛咳、气道痉挛;会诱发患者出现大量的流鼻涕;会产生一定的过敏，所以在应用过程中一旦出现严重的皮疹、喉头水肿，应立即停用并予以处理。单独大剂量N-乙酰半胱氨酸治疗近年来已不推荐，目前该药常常与其他抗纤维化药物联合使用。

2.并发症治疗

肺纤维化患者还需要积极治疗肺纤维化合并存在的胃食管反流及其他并发症。有胃食管反流病相关症状的患者，可以常规使用质子泵抑制剂如雷贝拉唑、奥美拉唑。

3.糖皮质激素与免疫抑制剂

根据患者肺纤维化的具体类型以及病情变化，来决定是否应用糖皮质激素（简称激素）与免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤。若病情在较长一段时间内保持平稳，无进展且临床症状不明显，可以暂时不适用激素和免疫抑制剂;若病情持续进展，且有明显的临床症状，建议激素联合免疫抑制剂治疗。具体用药剂量需要在专业医生的评估下确定。

1.改善生活方式。肺纤维化患者应积极戒烟;如果工作或生活在接触粉尘、化学物品的场所，应及时脱离暴露环境。

2.氧疗。对静息状态下低氧血症（血气分析提示动脉氧分压<55毫米汞柱或氧饱和度<88010）的肺纤维化患者，应接受長期氧疗，尽可能保证氧饱和度维持在90%以上。长期家庭氧疗是肺纤维化患者改善缺氧状态的优质选择。家庭氧疗要求患者每日吸入浓度为24%～28%、氧流量一般为1～2升/分钟的氧气15小时以上（尤其夜间），并持续较长时间。可以应用氧饱和度检测仪来监测效果。

3.肺康复锻炼。有条件的患者可以在专家指导下进行个体化肺康复锻炼，有助于改善活动能力，提高生活质量。肺康复锻炼包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

4.呼吸支持。呼吸衰竭是晚期肺纤维化患者或者肺纤维化急性加重患者的常见表现，这时单纯的吸氧治疗已无法改善缺氧状态，一般需要无创呼吸机辅助呼吸。

肺纤维化的急性加重可以在感染、吸入污染空气、胃内容物误吸、手术、冠状动脉疾病、免疫治疗等情况下出现，与患者本身肺功能、肺动脉压力、胖瘦程度有一定关系。肺纤维化急性加重表现为呼吸困难、干咳等症状急性、明显的加剧恶化，伴随明显的胸部影像学改变，同时经专业医生排除心力衰竭或液体负荷过重的可能。

肺纤维化的急性加重一般以大剂量糖皮质激素治疗为主，同时辅以氧疗、抗感染治疗、抗纤维化治疗和化痰治疗，必要时抗凝治疗和呼吸支持也是常见的治疗措施。

肺移植是终末期肺纤维化患者唯一有效的治疗措施。当肺纤维化患者出现以下情况应考虑进行肺移植。（1）肺功能用力肺活量低于60%预计值、一氧化碳弥散量低于60%预计值或在过去6个月中用力肺活量或者一氧化碳弥散量下降超过10%。（2）6分钟最大步行距离试验中氧饱和度低于88%，6分钟步行距离< 250米或随访6个月内行走距离下降>50米。（3）右心导管或心超提示肺功能高压。（4）内科治疗无效。（5）预期寿命有限。

肺纤维化患者等待供肺的时间相对较短，需要更早进行肺移植评估，在满足手术指征情况下越早手术越好。