治疗乙肝追求临床治愈
2022-04-27竺正伦
竺正伦
1.基本治疗目标:有效抑制乙肝病毒核酸(HBV-DMA)复制,即病毒学应答。
2.满意的治疗终点:实现乙肝e抗原(HBeAg)转阴,或伴e抗体转阳(称血清转换),即血清学应答。
3.理想终点:是停药后持久的乙肝表面抗原(HBsAg)转阴,或伴乙肝表面抗体(HBeAg)转阳,也就是临床治愈。
目前,乙肝抗病毒药分两类:核苷(酸)类(如恩替卡韦、替诺福韦)和干扰素(普通干扰素、长效干扰素)。
核苷(酸)类可抑制病毒复制(即HBV-DNA转阴),口服方便,但HBeAg转阴率较低,HBsAg转阴率几乎为零;长效干扰素(聚乙二醇干扰素)可促进HBeAg转阴,但对病毒抑制率较低,HBsAg转阴率不足3%,需皮下注射,副作用较多。
总的来说,这两类药都只能抑制病毒复制过程中的某一环节,对病毒在肝细胞内形成的特殊的复制模板“共价闭合环状核酸”(CCC-DNA)无能为力,很难彻底根除HBV。
因此,目前的抗病毒药对乙肝治疗都只能达到基本治疗目标和“满意”的治疗终点,且要坚持长期用药,否则停药后很易复发。据调查,多数乙肝患者对目前治疗感觉不满意。
临床治愈是指停止抗病毒治疗后仍保持HBsAg阴性,HBV-DMA检测不到,肝脏生化指标正常,肝组织学无明显炎症、坏死和纤维化。是目前国内外推荐的最新的慢性乙肝理想治疗终点。
研究显示,采用联合或序贯使用聚乙二醇干擾素和核苷(酸)类两种作用于不同靶点的药物,可产生协同作用,增强抗病毒疗效,提高机体免疫功能。据报道,HBV-DNA转阴率可达到100%(单药70%~80%),e抗原/e抗体血清转换率40%~60%(单药<30%),如患者治疗前HB-sAg和HBV-DMA低水平或适当延长疗程,有45%~55%能获得临床治愈目标。可见联合或序贯干扰素和核苷酸两类药物抗病毒。疗效明显优于单药治疗,疗程也可缩短,对于部分乙肝患者是更好的选择。
达到临床治愈,尤其是HB-sAb转阳的患者可以停药,但大多数患者肝细胞核内尚有CCC-DNA存在,有乙肝病毒再激活或发生肝癌的风险,仍需定监测,复查HBV-DNA定量、“乙肝五项”和肝脏生化指标、肝脏超声和甲胎蛋白等。