针刺对卒中后单侧空间忽略影响的Meta分析

潘新永,夏渊,卢悦,王珍玉,李永杰

(1.武汉体育学院,武汉 430079;2.贵州省骨科医院康复医学科,贵阳 550014)

卒中是世界第二大死亡原因,也是导致成年人残疾的主要因素[1]。另外,也有研究指出卒中已成为中国居民第一大致死疾病,给患者社会带来了巨大的经济负担[2]。单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是卒中后常见的认知障碍,多由右脑病变所致。USN的发生率为 10%～82%,其主要的临床特征为不能正确报告或者回应出现在大脑受损对侧的刺激,这严重降低了患者的生存质量[3]。目前,多种康复方法被开发用于改善USN,如镜像疗法、棱镜适应、强制性运动疗法等[4]。然而以上多数干预措施同时需要医者和患者大量投入,导致难以为患者提供密集治疗。因此,如何快速、高效地改善USN成为临床的热点与难点。

单侧空间忽略属中医学“中风”范畴,虽病因各异、症状不同,但大多与卒中后脑神经和机体脏腑功能失调密切相关[5]。针刺疗法通过疏通经脉、调和气血,可达到平衡阴阳、治疗疾病的目的。既往研究[6-7]证实针刺可调节大脑神经网络,进而改善卒中患者的运动和认知功能。目前,有研究将针刺应用于卒中后USN的治疗,然而存在样本量较小、文献质量不高等问题。本研究通过Meta分析系统评估针刺对卒中USN的影响,以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

检索中英文文献中关于针刺治疗卒中后USN的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)。

1.1.2 研究对象

纳入的受试者均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[8]中卒中的诊断标准,并经过CT和MRI进一步确诊。此外,患者还需通过USN评定(线段划消试验、直线二等分试验、画钟试验和数字消除试验)被明确诊断为USN;患者年龄＞18岁;性别、病程不限;意识清晰,依从性较好。

1.1.3 干预措施

对照组仅接受常规康复治疗;针刺组患者在接受常规康复治疗的基础上,同时接受针刺治疗。

1.1.4 结局指标

包括线段划消试验、直线二等分试验、画钟试验、数字消除试验、Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)评分和改良 Barthel指数(modified Barthel index, MBI)评分。

1.2 排除标准

①多次发表的重复文献;②存在数据缺失无法提取的文献;③缺少结局指标的文献;④无法正常获取全文的文献。

1.3 检索策略

系统检索 ProQuest、Scoups、PubMed、Embase、Cochrane Library、OpenGrey、中国知网、万方、中国生物医学和维普数据库中关于针刺治疗卒中后 USN的RCT。检索时间从建库至2021年4月,检索策略采用主题词和自由词相结合的方法,必要时深入检索纳入文献的参考文献。

中文检索词包括卒中、脑出血、脑梗死、中风、脑血管意外、偏瘫、单侧空间忽略、针刺、针灸、电针。具体的检索式如下(以中国知网为例)。(单侧空间忽略OR空间忽略OR半侧空间忽略)AND(针刺OR针灸OR针OR电针)AND(脑卒中OR脑出血OR中风OR脑梗死OR偏瘫OR脑血管意外)。

英文检索词与中文检索词相对应,检索式如下(以PubMed为例)。(spatial neglect [Title/Abstract]OR unilateral spatial neglect [Title/Abstract]OR USN [Title/Abstract]) AND (armature[Title/Abstract] OR needling [Title/Abstract] OR acupuncture [Title/Abstract]) AND (stroke [MeSH Terms] OR cerebrovascular accident [Title/Abstract] OR CVA [Title/Abstract] OR brain vascular accident [Title/Abstract] OR hemiplegia [Title/Abstract])。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名评审员对检索到的文献进行初步筛选。先用Endnote X7软件进行剔重处理,再通过阅读标题、摘要并根据纳入标准筛选文献,部分文献在标题和摘要中未进行明确说明的,则通过阅读全文来确定是否符合纳入和排除标准。确定最终纳入文献后,对纳入文献进行资料提取,收集到Excel表格中,提取内容包括第一作者姓名、国籍、发表年份、样本量、年龄、性别、干预措施、结局指标、干预时长等。遇到分歧时,由小组集体讨论确定。

1.5 方法学质量评估

参照Cochrane手册设立的风险偏倚评估标准[9],由2名评审员独立对纳入文献进行方法学质量评估。如果遇到分歧,由研究小组集体讨论确定。

1.6 统计学方法

采用Revman5.3软件进行统计分析。此次研究所有结局指标均为连续性数据;若结局指标为同一量表和单位所评定,则采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)为效应指标;若采用不同的评量表或单位差别较大,则采用标准化均数差(standard mean difference,SMD)为效应指标,各效应量均以95%的置信区间(CI)表达,以P＜0.05为差异具有统计学意义。对纳入研究进行异质性分析时;当P＞0.1,I2＜50%,表示各研究之间异质性较小,若P≤0.1,I2≥50%,则表明各研究之间异质性较大,不能直接进行合并,需要对异质性的来源进行分析,对于效应模型的选择根据纳入研究的数量、样本量和研究目的适当选择相应模型[10]。对于纳入文献量≥10的结局指标进行Begg’s检验,且P＜0.05表示有发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

通过对各大数据库首次检索共获取文献 133篇,使用Endnote7.0软件剔除重复文献55篇,剩余78篇。通过初次阅读文献标题、摘要,筛选出20篇文献;经深入阅读剩余文献,基于全文分析去除文献6篇,最终获得14篇[11-24]研究。文献筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的14项研究[11-24]于2011年至2020年发表,共纳入受试者855例。文献的语种为中文,研究均来自中国。针刺组均以针刺联合常规康复治疗为干预措施,对照组采用常规康复治疗。具体的文献基本特征见表1。

2.3 方法学质量评估

由2名评审员对纳入的14篇文献进行评估,其中9篇文献[13,15-21,24]报告了具体的随机数列产生方法(如随机数字表法和电脑随机等);9篇文献[13,15-21,24]实施了分配隐藏;所有文献均未明确指出是否对受试者和研究人员实施盲法,1项研究[15]指出对结局指标评价者实施了盲法;所有纳入文献均未发现结局数据缺失,另外未有足够信息判断纳入文献是否存在选择性报告结果和其他偏倚来源。具体的偏倚风险评估详见图2和图3。

图2 风险偏倚总结图

图3 风险偏倚比例图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 FMA评分

共 9项[11-13,15-16,18,22-24]研究分析了干预措施对 USN患者 FMA评分的影响,总计 551例受试者。各研究间的异质性不明显(I2＝0%,P＝0.62),根据抽样框架和分析的目的,采用随机效应模型进行合并分析,发现针刺组在增加 USN患者 FMA评分方面优于对照组,差异具有统计学意义[WMD＝5.97,95%CI(5.15,6.79),P＜0.00001],但其中谷永娟 2020[22]研究所占权重较大,因此进行了敏感性分析,通过逐篇剔除研究发现其异质性和结果并未发生变化,结果稳定。详见图4和表2。

图4 针刺对卒中后USN患者FMA评分影响的Meta分析

表2 逐篇剔除敏感性分析结果

2.4.2 MBI评分

共13项[11-17,19-24]研究分析了干预方法对USN患者MBI评分的影响,总计808例受试者。各研究间的异质性不明显(I2＝24%,P＝0.20),根据抽样框架和研究目的以及纳入的研究数量,采用随机效应模型进行合并分析,发现针刺组在提高USN患者MBI评分方面优于对照组,差异具有统计学意义[WMD＝7.33,95%CI(6.13,8.53),P＜0.00001]。详见图5。

图5 针刺对卒中后USN患者MBI评分影响的Meta分析

2.4.3 线段划消试验

共 3项研究[13,15,21]分析了干预方法对 USN患者线段划消试验的影响,总计215例受试者。各研究间异质性较小(I2＝0%,P＝0.53)。采用固定效应模型进行合并分析发现,针刺组在降低 USN患者线段划消试验评分方面优于对照组,差异有统计学意义[WMD＝-0.59,95%CI(-0.78,-0.41),P＜0.00001]。详见图 6。

图6 针刺对卒中后USN患者线段划消试验影响的Meta分析

2.4.4 直线二等分试验

共 3项研究[15,19,21]分析了干预方法对USN患者直线二等分试验的影响,总计184例受试者。各研究间具有良好的同质性(I2＝0%,P＝0.73)。采用固定效应模型进行合并分析发现,针刺组在降低 USN患者直线二等分试验评分方面优于对照组,差异具有统计学意义[WMD＝-0.49,95%CI(-0.69,-0.29),P＜0.00001]。详见图7。

图7 针刺对卒中后USN患者直线二等分试验影响的Meta分析

2.4.5 画钟试验

共 3项研究[15,19,21]分析了干预方法对USN患者画钟试验的影响,总计184例受试者。各研究间无明显统计学异质性(I2＝42%,P＝0.18)。采用固定效应模型进行合并分析发现,针刺组在降低 USN患者画钟试验评分方面优于对照组,差异具有统计学意义[WMD＝-0.59,95%CI(-0.79,-0.39),P＜0.00001]。详见图8。

图8 针刺对卒中后USN患者画钟试验影响的Meta分析

2.4.6 数字消除试验

共 3项研究[13,16,19]分析了干预方法对 USN患者数字消除试验的影响,总计201例受试者。各研究间具有良好的同质性(I2＝0%,P＝0.78)。采用固定效应模型进行合并分析发现,针刺组在降低 USN患者数字消除试验评分方面优于对照组,差异具有统计学意义[WMD＝-0.38,95%CI(-0.59,-0.17),P＝0.0003]。详见图9。

图9 针刺对卒中后USN患者数字消除试验影响的Meta分析

2.4.7 发表偏倚检验

在 Stata16.0中使用命令对结局指标 MBI使用Begg’s法检验其发表偏倚,结果显示Z＝1.65,P＝0.1＞0.05,提示存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

单侧空间忽略(USN)是卒中后的常见症状,其机制可能与“注意-觉醒-意向障碍”有关[25]。有研究[26]指出右脑损伤的患者更易出USN,且该类患者的运动、感觉、认知障碍比一般卒中患者更高。故早期及时的评估 USN,有助于医护人员判断和了解患者的功能改善情况,并为制定后续的康复治疗方案提供依据。既往研究[27]证明线段划消试验、直线二等分试验、画钟试验和数字消除试验是国内评估 USN的常用方法,并具有良好的信效度,因此本研究通过以上方法对 USN患者的忽略程度进行评估。Meta分析结果显示,与对照组相比,针刺组的线段划消试验、直线二等分试验、画钟试验和数字消除试验的评分更低,其改善原因可能与中枢神经系统的功能重组有关。既往研究[28]显示针刺可通过激活外周感受器,将刺激信息传递至中枢系统,进而兴奋脑细胞,建立新的神经网络,实现大脑的可塑性和功能重组。此外,它还调节多种神经递质和受体的分泌,进而促使大脑生理功能平衡的恢复,改善了 USN患者的忽略程度[29]。本研究纳入文献中的针刺方法多采用头针加体针的方式,王琳等[30]研究证实头针可显著改善大鼠脑神经功能缺损状态,促进卒中后大脑功能重塑。在体针中,所有的纳入文献均采用了百会穴。一项研究[31]通过荟萃分析的方法指出百会穴是改善痴呆使用频率最高的穴位,张虹等[32]发现百会穴是改善认知方面最常用的穴位,这也为针刺百会穴能改善USN提供了一定依据。受纳入文献数量以及穴位使用不完全一致的影响,本研究未能得出最优势配穴。

本研究还通过FMA和MBI量表评估了USN患者的运动能力和日常生活能力。结果显示,与常规治疗组相比,针刺组在提高FMA和MBI评分方面更优,提示针刺可有效改善卒中后USN患者的运动能力和日常生活能力。对于运动能力而言,其改善机制可能与针刺可以降低 USN患者的忽略程度,进而增加患者对自身患侧肢体的关注程度,从而更高效地投入到日常康复训练中有关[33]。另外,针刺本身在缓解肢体痉挛,改善运动功能障碍方面具有良好的疗效,故也可能对运动能力的恢复起到叠加效应[6]。对于日常生活能力而言,FUJITA T等[34]学者指出肢体运动功能和日常生活能力呈明显正相关,因此针刺对运动功能的改善可能进一步导致日常生活能力的提高。还值得一提的是,FMA和MBI的各研究之间具有良好的同质性,且存在发表偏倚的可能性较小,这提示研究结果可信度较高。

本研究也存在一定局限性。①部分指标纳入文献较少,故未进行发表偏倚检验;②纳入文献患者病程、干预时长、针刺穴位等不完全一致,可能给结果带来潜在的异质性;③纳入研究方法学质量普遍不高,一定程度上降低了研究信度。

综上所述,针刺联合常规康复治疗能有效改善卒中后USN患者的患侧空间忽略程度、运动能力以及日常生活能力,疗效优于单纯常规康复治疗。由于本研究存在纳入文献方法学质量参差不齐、样本量较小等问题,因此仍需更多高质量、大样本的RCT进一步论证。