电针联合康复机械手对卒中后偏瘫手功能的影响

龙小娜,孙培养,王友刚,朱玲玲,储浩然

(安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230061)

中国卒中的发生率为 1.29%,并以每年增长 6.5%的速度递增[1-2],其中有肢体功能障碍的患者超过80%,后遗症期有上肢功能障碍的患者超过65%[3]。手功能恢复是卒中患者面临的最大困难之一,严重影响了患者的生活质量,相较于下肢行走、平衡能力训练,手功能康复更为困难,有研究表明手功能恢复至 50%的仅有15%,能恢复至70%的仅有3%[4]。目前偏瘫后手功能的康复方法较多,针灸作为优势疗法之一,被推荐用于早期康复,疗效已得到广泛认可[5]。康复机械手近几年逐渐应用于临床,可改善卒中后手功能,有广阔的应用前景[6]。本研究在康复训练的基础上联合电针治疗卒中后偏瘫患者,观察其对患者手功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有患者均来自2018年1月至2020年12月安徽中医药大学第二附属医院脑病科住院部,共 61例,分为观察组(30例)和对照组(31例)。所有患者均按要求完成本研究,无脱落病例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照《中医内科学》[7]中“中风”的相关标准。西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]中“卒中”的相关标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②偏瘫手符合 Brunnstrom运动功能评级[9]Ⅱ～Ⅳ级;③年龄40～80岁,病程3个月以内;④患者可以正常交流,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①治疗欠配合者;②发病前有偏瘫手畸形者;③有严重心、肺疾病者;④对本研究治疗方法不能耐受者。

2 治疗方法

两组患者均按病情予以药物治疗;针对患者的语言、吞咽、肢体功能障碍等,选择有经验的康复师进行康复训练。

2.1 对照组

患者清洁双手后,佩戴康复机械人手套,将电极分别贴于患手的屈肌、伸肌,先进行20 min的被动模式下抓握练习,再改为主动模式,由医师采集表面肌电信号设定阈值,行 20 min的主动抓握训练,每日练习 1次,每次40 min。

2.2 观察组

在对照组康复机械手训练基础上联合电针治疗。取合谷穴,穴位定位参照《针灸治疗学》[10],用 40mm针灸针,于手背第二掌骨桡侧中点进针,此为第1针。第2针于手阳明大肠经近心端,合谷穴旁开0.5cm处进针。两针均直刺0.5～1寸,接电针仪,选断续波,频率2Hz,电流强度以患者耐受为度,每次电针30 min。

两组均连续治疗5 d,停2 d再继续,共治疗6周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment for upper extremity,FMA-UE)评分[11]

参照简化 FMA中偏瘫手功能的评分,根据患侧手运动功能分别计0、1、2分,总计14分。分值越高表明手功能越好。

3.1.2 上田敏手功能评分[12]

上田敏手功能评分包括手的联合及分离动作、速度等,分12级。测定过程中,若手功能未达6级,不能完成连带屈曲和伸展动作,则不进行7～12级的检查。共计0～12分,分值越高表示手功能越好。

3.1.3 手指关节活动度测量[13]

患者取坐位,垂肩屈肘,前臂可放置于身前桌子上,保持中立位,患手处于功能位,用半圆规量角器测患手食指至小指共4指的联合掌指关节活动度。此活动度为主动屈曲及主动伸展的度数总和,屈伸度数越大表示手功能越好。

3.1.4 Brunnstrom运动功能评级[9]

共分为Ⅰ～Ⅵ级。Ⅰ级为手指无动作;Ⅱ级为仅有极细微的屈曲;Ⅲ级为可抓握,不能伸指;Ⅳ级为拇指能侧捏及伸展,其余4指可部分伸展;Ⅴ级为手指可抓握及集团伸展;Ⅵ级为可完成所有抓握动作,但比正常差。纳入标准为Ⅱ～Ⅳ级,故治疗后分Ⅱ～Ⅵ级进行统计分析。

3.2 统计学方法

采用SPSS24.0统计软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料比较采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验,等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后FMA-UE评分比较

治疗前,两组FMA-UE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组FMA-UE评分均较同组治疗前升高(P＜0.05);且观察组治疗前后 FMA-UE评分的差值大于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后FMA-UE评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后FMA-UE评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值观察组 30 3.97±1.59 8.23±2.081) 4.27±1.202)对照组 31 4.04±1.58 6.84±1.971) 2.81±1.19

3.3.2 两组治疗前后上田敏手功能评分比较

治疗前,两组上田敏手功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组上田敏手功能评分均较同组治疗前升高(P＜0.05);且观察组治疗前后上田敏手功能评分的差值大于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后上田敏手功能评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后上田敏手功能评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值观察组 30 2.93±1.55 6.37±2.141) 3.43±1.282)对照组 31 3.03±1.58 5.26±1.811) 2.23±0.80

3.3.3 两组治疗前后手指关节活动度比较

治疗前,两组手指关节活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组手指关节活动度均较同组治疗前增加(P＜0.05);且观察组治疗前后手指关节活动度的差值大于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后手指关节活动度比较 (±s,°)

表4 两组治疗前后手指关节活动度比较 (±s,°)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值观察组 30 22.27±10.07 49.77±10.671) 28.17±7.512)对照组 31 22.74±10.04 41.87±10.901) 19.13±6.72

3.3.4 两组治疗前后Brunnstrom运动功能评级比较

治疗前,两组 Brunnstrom运动功能评级比较,差异无统计学意义(Z＝-0.303,P＝0.762)。治疗后,两组Brunnstrom运动功能评级均有明显改善,与同组治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后Brunnstrom运动功能评级组间比较,观察组优于对照组(Z＝-2.347,P＝0.019)。详见表5。

表5 两组治疗前后Brunnstrom运动功能评级比较 (例)

4 讨论

近十余年,卒中发生率逐年升高,因饮食及生活习惯改变等多种原因,导致血管内皮损伤、血液成分改变、凝血机制异常等,直接或间接成为卒中高发最重要的因素,卒中后大脑皮层、锥体系或锥体外系损伤,可导致手运动功能障碍,表现为联带、协同运动,随着肌张力增高,手指呈现痉挛状态,反射亢进,粗大及精细动作不能完成[14]。卒中后,脑结构或功能被破坏,通过相应的治疗及锻炼,可促进脑皮层不同功能区的相互作用,损伤功能区能被其他功能区替代,从而恢复部分脑功能[15],达到治疗目的。对于卒中后有功能缺损的患者而言,越早进行康复,往往恢复更快,预后更好[16]。现康复训练手段较多,神经发育促进技术、运动反馈训练等得到广泛应用,针灸治疗、经颅磁刺激、电子脉冲刺激等物理因子治疗均有一定的疗效,临床上一般采用多种方法联合治疗。为避免治疗枯燥单调,增加患者的主动性,加强疗效,智能机械人及虚拟情景训练相继应用于临床,极大地丰富了治疗手段。康复机械手通过人机交互式,模拟日常情景,设定游戏界面,增加了患者训练的趣味性及主动性,其通过肌电反馈设定阈值,可根据患者实际情况设定难易程度,避免了过易达不到锻炼目的、过难损伤关节,减少了手腕的肿胀和疼痛,且大量重复训练,增加感觉输入,促进大脑受损功能重塑[17]。康复机械手因其简便有效,已逐渐进入了家庭康复,用于防止出院后锻炼不足形成的手指痉挛、肌肉萎缩等[18]。

针灸因其取材方便、成本低廉,能显著改善偏瘫患者的肢体功能,已成为治疗卒中后偏瘫的首选方法之一,且针刺介入越早,疗效越好[19]。研究显示,针刺特定穴位,可改善脑缺血再灌注损伤,保护脑组织,改变相应大脑皮层功能区的兴奋性[20]。中风后康复早期,手腕痿软不用,处于弛缓状态,属中医学“软瘫”期,“治痿独取阳明”被后世医家尊为金科玉律,凡有痿证皆以此为依据。合谷位于手背一、二掌骨间,为手阳明经穴,善调气血,故“掌受血而能握,指受血而能摄”。此穴位于第二掌骨桡侧中点,从皮肤进针后,通过第一骨间背侧肌,到达拇收肌横头,由桡神经浅支及尺神经深支支配[21],有理气血、调脏腑、通经络等多重作用。针刺合谷穴,既可作用于局部,改善手的运动及感觉功能,又可激活额叶、顶叶皮层,激活下丘脑、网状结构等脑区[22],有双重治疗作用,配合适当的康复训练,事半功倍。本研究针对卒中后手功能障碍,采用电针合谷穴,可产生持续的电流刺激,断续波不宜产生疲劳,刺激作用较强,可提高合谷穴周围神经肌肉的兴奋性。

本研究选择卒中后 3个月内的患者,此时患手大多处于弛缓期,采用电针合谷及康复机械手联合治疗,两者均作用于局部,增加患手掌指关节、指间关节的活动度及灵活性,防止废用性萎缩,最大程度地控制手痉挛的发生。FMA手功能评分、上田敏手功能评价和Brunnstrom评级均是通过完成指定动作判断患手康复程度,结果显示电针联合康复机械手治疗在此 3项评价指标中的疗效均优于单纯康复机械手治疗。手指关节活动度测量直接反应偏瘫手手指屈伸程度,可直观地评价治疗作用,电针联合康复机械手治疗可改善掌指关节活动度。本研究尚有诸多不足,例如样本量过小、评价指标有重复、手指关节活动度的测量中仅测量食指至小指的掌指关节活动度等。

综上,采用电针联合康复机械手治疗卒中后偏瘫患者,可改善患侧手功能,增加手关节活动度,疗效优于单纯康复机械手治疗。