口腔神经肌肉训练法对社区老年衰弱患者吞咽障碍功能康复的效果

我国目前已全面进入老龄化社会，2020年第七次全国人口普查结果显示：我国60岁及以上老年人口为26402万人，占18.7%，其中65岁及以上老年人口为19064万人，占13.5%

，而社区老年人衰弱的发生率为6.9%～14.9%

，衰弱不仅严重影响的老年人生活自理能力，还会给社会和家庭带来沉重的经济负担。随着年龄的增加，老年衰弱患者唇部闭合不完全、口腔及舌部肌肉力量进行性下降、进食和咀嚼运动受到影响，再加上疾病和药物等因素的影响容易导致吞咽障碍的发生。吞咽障碍分为口咽吞咽障碍和食管吞咽障碍，两者相比口咽障碍发生率更高，其并发症更严重。据调查显示：社区老年人吞咽障碍的发生率高达13～22%

。吞咽障碍引起营养不良、吸入性肺炎、窒息等严重并发症是最常见的死亡原因

。口腔神经肌肉训练是基于机体中枢神经系统可塑性与修复能力，通过刺激口腔内膜向脑干和大脑皮层输入感觉信号，促使相关的感觉-运动神经元和病变神经末梢形成新的传导通路，重新建立起运动反射弧，以促进患者唇部闭合、增强舌肌推动力

。国外学者将此康复方法应用于老年吞咽困难和脑卒中吞咽障碍患者中，可促进其吞咽功能，改善生活质量

。在国内尚未发现此康复方法的相关研究。因此，本研究采用口腔神经肌肉训练法对衰弱合并吞咽功能障碍的社区老年人进行干预，并取得良好效果，报道如下。

中国在农业支持与保护的法治化建设上与发达国家相比仍旧显得不足，主要表现在两个方面：第一，在法律支持上明显不足。中国制定的一些农业保护政策和支持制度并没有相应的法律法规保障，而欧美等发达国家在这方面却具有完善的法规作为支持。第二，国外等发达国家在政策制定上较为精细，对支持资金的管理较为规范，而中国在资金的管理上仍旧显得较为粗狂，影响到农业支持资金的落实。因此中国应当从这两方面入手，借鉴国外经验，不断对农业支持与保护政策做出改进和完善。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6～12月本社区因衰弱后首次出现吞咽障碍的老年患者285例纳入本研究。纳入标准：年龄≥65岁；Fried量表评估为衰弱状态

；洼田饮水试验分级在3级及以上，能够咽下食物者

；神志清楚，理解并知情同意者。排除标准：合并严重心、肝、肾等重要器官功能不全者；有中、重度认知障碍者；不愿参加研究者。剔除标准：干预期间同时接受其他吞咽障碍治疗方法者；干预中途自行退出、失访或死亡的患者。将符合纳入标准的116例老年患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组各58例，在获得我院医学伦理委员会的批准下，均签署知情同意书。2组研究对象大部分可经口腔进食，其中，观察组重度吞咽障碍2例，中度吞咽障碍48例，轻度吞咽障碍8例；对照组重度吞咽障碍3例，中度吞咽障碍50例，轻度吞咽障碍5例；2组患者在年龄、性别、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 方法 本医院下属设置了31家社康中心(站)，其中有15家社康中心配置了数字减影X线拍片机。在完成老年患者所有常规体检项目后，通过数字减影X线拍片机进行吞咽造影检查，判断患者吞咽障碍发生在哪个时期，有无误吸的风险，同时也可用于评价康复训练后吞咽功能恢复情况。吞咽造影检查考虑到患者的配合度，此检查只用于干预后2组患者吞咽功能恢复情况比较。采用Fried衰弱量表进行评估老年衰弱状态；采用洼田饮水试验进行评估吞咽障碍严重程度，3级为轻度；4级为中度；5级为重度。观察组采用口腔神经肌肉训练法进行干预，对照组采用常规的吞咽功能康复训练法进行干预，时间共6个月。

1.2.1 对照组 采用常规吞咽功能康复训练法，包括基础训练和摄食训练，由社区护士对患者及家属进行统一培训和指导。①基础训练：a.腮部训练：嘱患者闭嘴、鼓腮，持续5s后松弛，重复5～10次：b.唇部训练：指导患者缩唇吹气球，吸气后法“wu”、“yi”等音；c.舌部训练：作伸、缩、上下、左右摆动等练习，各维持5s，重复5～10次；d.下颌、面部及颊部运动：嘱患者张大嘴，维持5s，放松，将下颌左右移动，维持5s后放松，重复5～10次，或做夸张咀嚼动作，重复5～10次，每日3次。②摄食训练：a,摄食体位：进食时根据病情选择坐位或半卧位，可有效预防误吸的发生

；b.食物选择：根据患者饮食习惯和吞咽障碍严重程度，选择合适的食物；c.喂食方法：将食团放在患者健侧舌后部或颊部，从1～4ml开始，成人每次最大进食量不超过300ml；空吞咽：每次进食完后，再做几次空吞咽动作，使食团完全吞下。③定期随访：干预时间共6个月，社区护士在干预1～3个月后，每2周定期随访1次；干预4～6个月后，每月定期随访1次。了解患者训练情况和饮食情况。

1.2.2 观察组 在对照组干预的基础上，进行口腔神经肌肉训练，具体实施方法如下：①准备阶段：社区护士先与患者及家属建立良好的信任关系，预约每天干预的具体时间及地点；向他们讲解并演示口腔神经肌肉训练的目的和具体方法；发放口腔神经肌肉训练手册，采用图文并茂，便于患者居家练习。②实施阶段：由社区护士一对一个性化指导患者训练，嘱患者取坐位，身体和头部保持直立，将唇肌训练器外形置于其紧闭的嘴唇后面，指导患者水平方向拉动带绳，顶住唇档逐渐增加的水平拉力，坚持5～10s，同时保持嘴唇紧闭，每天在饭前锻炼，每次锻炼3遍，每次10～15min。在训练过程中，严密观察患者的意识状态，嘱其头和躯干要保持直立，嘴唇闭合，若患者在训练期间出现意识不清或不自主地咳嗽时，可暂停训练，必要时联系医院进行上门评估。若患者不能自行握住唇肌训练装置，可指导其家属协助进行。具体操作方法见图1。③随访阶段：干预时间共6个月，其中干预1～3个月，每2周定期随访1次；干预4～6个月后，每月定期随访1次。了解患者训练情况，并告知患者和家属可随时电话或微信咨询，以便及时解决出现的问题。鼓励患者坚持训练，并做好训练记录，对参与训练次数多的患者给予奖励。

最后，相关部门分工协作、紧密配合，全盘掌管课题资金的使用。应由科管科负责监督检查课题实施执行情况；项目负责人每季度召开会议，向财务科、科管科汇报项目经费使用情况及项目进展情况；财务科根据课题预算表和决算表、财务项目支出表、财务原始凭证、固定资产台账、公共实验室的实物资产、科管科的课题结题验收材料，全程监管课题经费使用情况。

2.2 干预前后2组患者营养状况评分的比较 干预前2组患者营养状况比较差异无统计学意义，干预6个月后，2组营养正常率均较治疗前明显提高(

<0.01)，且观察组明显高于对照组(

<0.01)。见表3。

2 结果

2.3 干预前后3组老年患者Fried评分比较 干预前2组Fried评分比较差异无统计学意义，干预6个月后，观察组Fried评分较治疗前及对照组明显降低(

<0.05)，对照组仅体重下降及疲乏评分明显低于治疗前(

<0.05)。见表4。

1.3 评定标准 干预前后分别对2组患者的吞咽功能、营养状况、衰弱状态和生活质量进行比较，具体评价方法如下。①吞咽障碍程度评分(VGF)

：比较2组治疗前后的VGF评分，该评分表由口腔期、咽喉期、误咽程度3个维度组成，共13个条目，满分10分，分数越高说明吞咽功能恢复越好。②微营养评定量表(Mini Nutritional Assessment short form,MNA-SF)

：该量表包含7个条目，共14分；12～14分表示营养正常，8～11分表示营养不良风险，0～7分表示营养不良。③Fried衰弱量表

：该量表包括：非自主体量下降、行走速度减慢、握力下降、躯体活动降低、自诉疲乏5项指标，每项为1分，其中Fried评分=0分为无衰弱；1分≤Fried 评分≤2分为衰弱前期；Fried 评分≥3分为衰弱。④吞咽障碍特异性生活质量量表(swallowing-related quality of life ,SWAL-QOL)

：该量表由心理负担、症状频率、食物选择、进食时间、进食意愿、恐惧、语言交流、社会功能、心理健康、疲劳、睡眠11个维度，44 个条目组成，采用Likert 5级评分，得分越高代表生活质量越好。

2.1 干预前后2组患者VGF评分的比较 干预前2组患者VGF评分比较差异无统计学意义，干预6个月后，2组VGF评分均较治疗前明显提高(

<0.01)，且观察组明显高于对照组(

<0.01)。见表2。

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全、有效地把食物输送到胃内的过程

。随着年龄的增加，老年人易发生肌肉组织减少和结缔组织弹性下降，吞咽速度下降，咀嚼功能降低、唾液分泌减少、口腔黏膜萎缩、神经末梢反射减弱等退行性改变，再加上疾病、药物、食物性状、精神心理等因素更容易发生吞咽障碍

。有研究表明

：年龄大于65岁老年人群中吞咽障碍发生率为30%～40%，而社区衰弱老年人中吞咽障碍的发生率高达25.82%，衰弱是一种重要的老年综合征，其特征是生理储备能力下降，导致机体易损性增加和抗应激能力减退

。充足的营养是维持人体正常机能运行的基本条件，随着年龄的增长，老年人的肌肉质量和功能丧失易发生肌少症，从而影响口腔咀嚼运动能力；营养不良是衰弱发生、发展的重要生物学机制。老年人25-羟维生素D<50nmol/L可增加衰弱的发生率。国内外多项研究均表明

：营养不良与吞咽障碍及衰弱具有密切相关性，改善吞咽功能，补充充足的营养可延缓老年人衰弱状态，降低死亡率。

3 讨论

2.4 干预前后2组患者SWAL-QOL评分比较 干预前2组患者SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义，干预6个月后，2组SWAL-QOL评分均较治疗前明显提高(

<0.05)，且观察组明显高于对照组(

<0.01)。见表5。

很快就开学了，扒锅街的孩子只有那一座学校可去，刘佳他爸在学校门口教育他不要跟同学学坏了，我知道他这是在拐弯末角地说我呢，不过我不怕，等他一走，我立刻拉着刘佳去玩了。

第二个步骤则在全班进行交流与展示。经过各小组相继进行汇报各自探究成果的前提下，结合全班学生的探究成果进行分析、整理、讨论，得出全面科学的结论或解释，让大家获得更为丰富多样的科学研究成果，使得成果共享、资源共享。

中枢神经系统通过突触的调整与功能重组，具有一定的可塑性与修复能力。口腔神经肌肉训练法是一种新型的吞咽康复方法，可提高中枢神经系统的兴奋性，其机制将唇肌训练器械放在嘴唇后面，通过刺激口腔内膜向脑干和大脑皮层输入感觉信号，促使相关的感觉-运动神经元和病变神经末梢形成新的传导通路，重新建立起运动反射弧，以促进患者吞咽功能的恢复

。本研究运用此康复方法进行干预6个月后，结果显示：观察组患者吞咽功能改善情况，营养状况改善率，Fried衰弱评分和SWAL-QOL总分以及各维度评分均显著高于对照组。说明口腔神经肌肉训练法和传统的吞咽康复训练方法均可促进老年吞咽障碍功能恢复，但口腔神经肌肉训练法对社区衰弱老年吞咽障碍患者的生活质量更具有优越性。口腔神经肌肉训练法不仅促进老年吞咽障碍患者的吞咽功能康复，改善营养不良状况，还可改善衰弱状态，提高其生活质量。本研究与Patricia等

研究结果相似。口腔神经肌肉训练法通过刺激大脑吞咽中枢神经系统，促使吞咽相关的运动神经元，促进患者吞咽功能的恢复等

。另外，唇肌训练器置于患者紧闭的嘴唇后面，指导顶住逐渐增加水平拉力，保持训练器不被拉出嘴唇，此训练方法可加强面部、口腔、舌部等肌肉协调作用，预防吞咽运动相关肌群的萎缩，提高吞咽反射的灵活性，进而改善衰弱老年患者吞咽功能。

吞咽障碍是老年综合征之一，衰弱与吞咽障碍和营养不良有一定的相关性。随着年龄的增加，社区老年衰弱人群康复需求及任务会更加迫切，亟待社区护理人员积极参与和发挥作用，对社区老年人早期进行衰弱筛查，对存在吞咽障碍的老年衰弱患者，及时进行康复干预和延续性护理。建议采用一种安全、方便、快捷的康复治疗方法，不仅提高其治疗依从性，还可有效改善吞咽功能和营养状况，延缓衰弱状态，提高其生活质量。

[1] 第七次全国人口普查主要数据公布人口总量保持平稳增长[J].西北人口,2021,42(3):127-128.

[2] 王晓媛,阚庭,赵诺,等.衰弱老年人的功能康复研究进展及对康复护理实践的启示[J].中华老年多器官疾病杂志,2020,19(9):703-708.

[3] Chang CI,Chan DC,Kuo KN,et al. Prevalence and correlates of geriatric frailty in a northern Taiwan community. [J].J Formos Med Assoc,2011,110(4):247-257.

[4] 余静雅,高静,柏丁兮,等.成都市社区老年人衰弱现状与影响因素[J].中国老年学杂志,2021,41(9):1972-1977.

[5] 汪晨晨,谢晖,蔡维维.社区老年人衰弱及其影响因素分析[J].中华全科医学,2021,19(4):625-627，683.

[6] 支梦佳,王田田,洪晓露,等.北京市社区老年人吞咽障碍发生现状及其危险因素研究[J].护理管理杂志,2019,19(11):834-838.

[7] 顾怡雯,舒锦.表面肌电生物反馈与神经肌肉电刺激对脑卒中吞咽障碍疗效及生活质量的影响[J].中国康复,2021,36(10):599-603.

[8] Patricia H,Mary H,Per W,,et al.Effects of oral neuromuscular training on swallowing dysfunction among older people in intermediate care-a cluster randomised,controlled trial.[J].Age & Ageing, 2019,48(4):533-540.

[9] Hgglund P,Hgg M,Jghagen E L,et al.Oral neuromuscular training in patients with dysphagia after stroke:a prospective,randomized,open-label study with blinded evaluators[J].BMC Neurology,2020,20(1):405-415.

[10] 贾淑利,董碧蓉.《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》解读[J].中国康复医学杂志,2020,35(5):609-612.

[11] 张蒙蒙,孙洁,陈伟,等.咽反射功能对洼田饮水试验评估吞咽障碍准确性的影响[J].中国康复,2020,35(10):529-531.

[12] 常红,赵洁,田思颖.基于饮食性状改变的卒中吞咽障碍患者口进食管理的研究进展[J].中国护理管理,2020,20(3):334-337.

[13] 方向阳,陈清,侯原平,等.社区老年人衰弱相关因素[J].中国老年学杂志,2019,39(2):467-470.

[14] 郝秋奎,李峻,董碧蓉,等.老年患者衰弱评估与干预中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2017,36(3):251-256.

[15] 赖小星,薄琳,朱宏伟,等.老年吞咽障碍患者的生活质量及其影响因素[J].中国康复理论与实践,2020,26(11):1263-1268.

[16] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(1):1-10.

[17] Aslam M,Vaezi M F.Dysphagia in the elderly[J].Gastroenterology & Hepatology,2013, 9(12):784-795.

[18] Rofes L,Arreola V,Almirall J,et al.Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly[J].Gastroenterol Res Pract,2011:1403-1414.

[19] Yilmaz O, Aykent B, Kucukdagli P,et al (2019) Frailty is associated with multimorbidities due to decreased physical reserve independent of age. Eur J Intern Med. 2019,3(61):12-13.

[20] Morley JE,Vellas B, Kan GA,et al.Frailty consensus:a call to action[J].J Am Med DirAssoc,2013,14(6):392-397．

[21] 奚兴,郭桂芳.非药物干预改善社区老年人衰弱状况的研究进展[J].中国护理管理,2016,16(11):1461-1465.

[22] 齐琲,张振香,王永利,等.老年脑卒中住院患者吞咽体验与衰弱和营养状况的相关性[J].中国康复理论与实践,2020,26(11):1269-1274.

[23] 孙咏虹,吴冰洁.丰富康复训练与神经可塑性[J].中国康复理论与实践,2010,16(7):635-637.

[24] Ertekin C,Aydogdu I.Neurophysiology of swallowing.Clin Neurophysiol.2003,114(12):2226-2244.

[25] Franzen T,Tibbling L I,Hgg M K.Oral neuromuscular training relieves hernia-related dysphagia and GERD symptoms as effectively in obese as in non-obese patients[J].Acta Oto-Laryngologica,2019,138(11):1-5.

[26] Hägg M,Tibbling L.Long standing effect and outcome differences of palatal plate and oral screen training on stroke-related dysphagia.[J].Open Rehabilitation Journal,2013,6(1):35-42.

[27] 司马振奋,龚剑秋,马兰.间歇经口管饲法对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况及情绪状态的影响[J].中国康复,2021,36(7):405-408.

[28] 翟雨婷,张建薇.老年衰弱病人吞咽功能障碍的针对性护理效果观察[J].全科护理,2019,17(10):1208-1210.

[29] 魏媛.吞咽器官功能训练对社区居家老年吞咽障碍患者的适宜性评价研究[D].福建医科大学,2018.