上肢加压振动联合悬吊治疗对脑卒中后肩关节半脱位及功能的疗效观察

肩关节半脱位是脑卒中后偏瘫上肢的常见康复问题

，其发生率在7%～81%。肩关节半脱位会影响偏瘫上肢运动功能的恢复，降低本体感觉

，并可引起粘连性关节囊炎，导致肩痛

。因此应在脑卒中发病后立即开始进行积极的肩关节半脱位管理，防止半脱位的出现和加重，为上肢功能恢复创造条件。悬吊治疗主要利用悬吊装置，采用开链与闭链运动结合的方式，有效调动与关节稳定性相关的主动肌、拮抗肌和协同肌，从而提高肩肘腕关节的稳定性

。振动治疗是将机械振动作用于人体的不同部位，以达到改善功能的治疗方法

。本研究旨在观察上肢振动结合悬吊治疗对脑卒中后肩关节半脱位及功能的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月～2021年3月在山东省立第三医院康复治疗中心就诊的脑卒中后肩关节半脱位患者60例作为研究对象，诊断标准均符合《2016版中国脑血管病防治指南与共识》关于脑血管病的诊断标准和《中国康复医学诊疗规范》中肩关节半脱位的诊断标准

。纳入标准：患者生命体征平稳，意识良好，服从性较好；均为初次发病，病程≤6个月，年龄20岁～75岁，存在不同程度的肩关节半脱位；单侧肢体偏瘫；病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：认知功能障碍者，不能配合完成治疗；坐位平衡不足2级者；存在其他运动疗法禁忌症者。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组各30例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法 2组患者均进行常规的康复训练(40min/d)和悬吊下的上肢训练(20min/d)，①常规康复训练包括常规的物理治疗和作业治疗，包括良肢位摆放、神经肌肉促进技术、神经肌肉电刺激、上肢肌力训练、肩胛骨主被动活动、肩胛带控制训练、上肢任务导向性训练、针刺、上肢肌力训练、肩胛带控制训练、步行及平衡功能训练等项目，1次/d，每周5d，共4周。② 悬吊训练：借助悬吊治疗治疗系统(河北君德医疗设备有限公司，型号FT-X3)进行，采用2条宽悬带、2条非弹力编织绳，坐位悬吊体位下，各悬吊点分别位于肩关节正上方，健肢辅助患肢完成。具体如下： 维持肩关节屈曲的训练：双手Bobath握手，将双侧肘关节置于悬吊着的宽悬带上，悬吊高度与患者肩峰水平。让患者完成躯干和肩部充分前伸。保持10s再返回，连续做20次，根据患者情况，延长悬吊力臂，循序渐进增加难度。肩关节挤压训练：肩、肘、腕保持伸直，使患侧手背屈，五指展开(手屈曲痉挛时可借用分指板)，放于一悬吊着的宽悬带上，治疗师固定患者患侧盂肱关节和肘关节处以牵拉挛缩或痉挛肌肉，并挤压肩关节，同时给予编织绳低幅度快频率地振动。保持10s，连续做20次。利用联合反应训练肩袖肌群的共同收缩：双侧肩胛骨上抬，肩关节0°，前臂中立位，屈曲肘关节90°，通过宽悬带托住肘关节及前臂。宽悬带高度与肘关节水平，患者处于放松体位。治疗师辅助患者患侧，让患者同时对抗向下用力挤压宽悬带，尽量能够将臀部轻轻离开床面(初期可不要求)，保持10s的同时，给予编织绳适当振动，在闭链模式下，双侧同时发力对抗宽悬带，诱发肩袖肌群的共同收缩。连续做20次。结合手功能作业训练练习肩关节水平内收、外展：患者取坐位，在OT桌前，用窄悬带将患侧上肢悬吊，悬吊点在前臂肘关节上，悬吊高度为肩关节前屈90°，上肢伸直，治疗师辅助下完成手抓握木钉-水平外展-放开木钉-水平内收的顺序性作业治疗，连续做20次。根据患者耐受力循序渐进增加训练难度，逐渐将非弹力绳换成弹力绳。③上肢加压振动训练：在治疗师的辅助监督下，患者端坐位，双足分开大于肩宽，躯干前倾30°，治疗师辅助患者的双手指伸展腕背伸固定于振动训练器(SVG Wellengang，德国)；在患者不能独立控制肘关节伸展时，可予以肘支具辅助伸展，使肘关节处于微屈曲状态。在保证上肢加压的同时能减少振动过程中振动力传递到大脑，从而引起不适感。采用振幅 4mm，振动频率6～20 Hz，振动训练设置4个等级的振动频段：6～8Hz、9～11Hz、12～14Hz、15～17Hz、18～20Hz，以提高患者的训练耐受度。每组训练时间为3分钟，每组中间休息1min，通过设备的开关，实现偏瘫上肢的单纯负重加压训练或加压振动训练。15min/次的有效振动时间，每周5d，共4周。治疗过程中治疗师关注患者的状况，患者如果出现上肢关节及头颈部的不适感，应立即停止训练。对照组不开启振动训练器，仅进行上肢加压训练，随即进行悬吊训练；观察组开启振动训练器，进行上肢加压振动，随即进行悬吊训练。

通过对路段实测交通量调查数据的处理，依据式 （2）得出道路双向日交通当量轴载轴次约为230785.6次；结合式（1）（4）（5）可得该路段最大交通荷载为267kN。根据式 （9）可得东段顶管总顶力1852kN，经对比实测东段顶管总顶力1673kN，与实际值相对误差10.7%；理论计算得西段顶管总顶力1877kN，实测西段顶管总顶力1658kN，与实际值相对误差13.2%。经计算，西段顶管工程总顶力，与实际值对比并求得相对误差，如表5。

1.3 评定方法 分别在治疗前和治疗4周后进行肩峰至肱骨头间距(Acromio Humeral Interval, AHI)、肩部疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale, VAS)、被动关节活动范围(Passive Range of Motion, PROM)、Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分(Upper Extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment, FMA-UE)、改良Barthel 指数(Modified Barthel Index,MBI)及改良诺丁汉感觉评估(revised Nottingham Sensory Assessment,rNSA)。具体评估方式如下：① AHI值：患者取坐位，上肢无支撑自然下垂，拍摄患侧肩关节正位片，最后测量出X线片中肩峰外侧下缘与肱骨头表面之间的最短距离即为AHI值。② VAS评分：0～10分，评分越高疼痛越明显，记录治疗前后肩关节疼痛的变化并分析。③ PROM值：要求患者自然坐位，对患者治疗前后进行患侧肩关节屈曲、水平内收、水平外展三个方向的被动活动度并记录分析。④FMA-UE：评定上肢运动能力，共66分，主要用于评定中枢损伤患者的运动控制功能，得分越高说明上肢运动功能恢复得越好。⑤MBI：包括10项日常生活活动，总分为100分。根据患者的完成情况和自理能力进行评分，分数越高，日常生活自理能力越强。⑥rNSA：包含了轻触觉，压觉，针刺觉，锐-钝辨别觉检查及本体感觉检查，单侧肢体的分值分别为24分，24分，24分，24分和8分，单侧肢体总分为104分，双侧上肢和双侧下肢合计总分为416分。具有良好的信度

。

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2 结果

肩关节半脱位是脑卒中偏瘫患者的常见康复问题，主要是肩关节固定结构起不到固定作用，病侧上肢自身重力牵拉，肱骨头脱离正常位置、肩胛下角位置较健侧低，呈翼状肩

。正常情况下，肩关节周围肌肉有表层大肌肉斜方肌、三角肌及肩袖肌群等稳定肩关节，使肩胛骨和肱骨头维持在正确位置

。肩胛骨的稳定性训练同样可以增加肩周肌肉(菱形肌、斜方肌、前锯肌等)的力量

，重建肩胛骨的正常运动模式，确保肩关节恢复正常运动范围，有利于缓解肩痛。

3 讨论

治疗前2组AHI值、VAS评分、PROM、FMA-UE、MBI和rNSA比较差异均无统计学意义；治疗4周后，2组的AHI值及VAS评分均较治疗前明显下降(

<0.05)，且观察组明显低于对照组(

<0.05)；2组的PROM、FMA-UE、MBI和rNSA评分治疗4周后较治疗前均明显提高(

<0.05)，且观察组明显高于对照组(

<0.05)。见表2，3。

本研究结果显示单纯的悬吊治疗能改善脑卒中后肩关节半脱位的程度和活动范围，缓解疼痛，改善运动功能和感觉功能。通过闭链模式的悬吊治疗

，能够有效激活与肩关节稳定性相关的肌群，恢复肌肉活性，增加肌肉的共同收缩性，恢复肩关节的本体感觉及稳定机制

，从而能够牵拉肱骨头和肩胛骨回到正常位置。Jung等

的研究发现利用悬吊系统进行主动肩部运动对脑卒中患者肩关节半脱位、本体感觉和上肢功能影响显著改善。脑卒中患者在悬吊不稳定的支持面上可以利用联合反应及自发性姿势反应诱发患侧肩关节的正常运动

；在早期肩部肌力不足时，利用悬吊的减重可以减少患侧肩部的肌肉代偿，从而诱发正常的肌肉收缩；患侧上肢尤其是肩部在闭链运动模式下，可以激活肩部相关肌群的共同收缩；可以通过调整悬吊带的悬吊位置调整力臂、减少悬吊减重等方式，结合患者的耐受力，随时调整训练难度，做到循序渐进，保证在舒适的体感中，积极调动患者的主观康复意愿，以对改善肩关节半脱位及缓解疼痛方面产生积极影响。

全身振动(Whole-body vibration,WBV)是一种用于脑卒中患者康复中的躯体感觉刺激形式

，WBV会影响本体感受系统

。低振幅WBV(<20Hz)诱导肌肉的放松；中等振幅WBV(>50Hz)可引发肌肉酸痛和血肿

。WBV能增强肌肉的力量和做功，提供了类似于力量训练

所产生的神经肌肉适应。既往的研究主要关注全身振动治疗对慢性脑卒中患者下肢及步行平衡功能，发现WBV能改善步态

和平衡

。近年来有部分研究全身振动对上肢功能的影响

。

本研究结果显示上肢加压振动联合悬吊治疗4周后AHI值、PROM值、VAS值、FMA-UE、MBI及rNSA均显著改善，且优于对照组。龚晨等

的研究发现上肢负重振动训练能改善肩关节半脱位程度并提高患者的Brunnstrom分期。Ahn等

的研究表明全身振动训练能提高偏瘫患者的手动功能测试(Muscle Function Test，MFT)评分和握力。李宏波等

的研究表明全身振动训练能显著改善偏瘫患者的FMA和WMFT评分，同时使得患者肘伸展MIVC时肱三头肌CR显著降低。本研究方案是在上肢进行全身振动训练20min后，随即进行上肢悬吊治疗；有研究表明WBV诱导的紧张性振动反射影响本体感受系统的初级和次级传入纤维

，从以往的研究结果可推测出通过全身振动训练对上肢进行加压的训练方法，能增加本体感觉的输入，并提高肩关节周围肌群的张力，改善上肢的运动功能水平；本研究方案提出首先进过一个时程的加压振动训练，提高关节的本体感觉及肌肉伸肌兴奋性，再辅以悬吊下加重支持训练，让患者能较容易的启动上肢各方向的自主运动，在改善半脱位、疼痛，提高关节活动范围及上肢运动功能方面均有更好的效果；同时本研究结果发现上肢加压振动训练联合悬吊治疗能显著改善患者的综合感觉功能评估。

综上所述，上肢加压振动训练联合悬吊治疗能够改善脑卒中后肩关节半脱位的程度并提高患者的感觉和运动功能，临床疗效均较满意，且治疗过程安全，患者无明显不适，患者依从性较好。本研究尚有很多不足：①观察时间较短，仅为4周，上肢加压振动联合悬吊治疗是否适用于长期治疗，疗效有待进一步研究观察；②对于治疗显效的患者缺乏长期随访，不能观察上肢加压振动联合悬吊治疗的长期效应，在以后的研究中有待进一步完善

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