乳腺癌相关淋巴水肿的显微外科治疗进展

姜专基 刘鸿雁杨碎胜 张斌明 高波 宋波

1.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050；2.兰州市肺科医院，甘肃 兰州 730046

淋巴系统是循环系统的重要组成部分，其功能是从组织中清除多余的液体并将其运输回循环。淋巴水肿是淋巴系统功能受损后富含蛋白质的液体聚集于组织中所致的慢性、进行性功能障碍。根据病因可分为原发性和继发性淋巴水肿。在发展中国家，淋巴水肿主要由感染侵犯淋巴间隙引起引流不畅所致；在发达国家，淋巴水肿主要由外科手术切除腋窝淋巴脂肪组织和后期的放化疗引起［1］。

在Halsted时代（1920～1970s），乳腺癌患者多数只接受单纯的外科手术，通常不接受化疗及放射治疗，乳腺癌术后相关的淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）可以归因于外科治疗，但是，在后Halsted时代，各种相关的治疗都有可能引起术后淋巴水肿［2］。患者若发生淋巴水肿，应常规进行影像学检查，了解有无局部复发，诊断为局部复发，应积极进行抗肿瘤治疗；排除复发，则应尽早针对BCRL进行处理。

1 BCRL诊断与分期

淋巴水肿通常缺乏独特的症状和明确的标准，其诊断主要依靠临床评估和体格检查来确定。患肢周径≥2cm或体积增加200mL以上则可确诊为淋巴水肿［3］。临床上最常用的诊断标准有国际淋巴协会（international society of lymphology，ISL）标准和Campisi系统标准［4］，具体见表1。

表1 ISL和Campisi分期系统比较与治疗建议

2 BCRL的测量方法

测量肘关节上10cm处上肢周径是目前最简单的BCRL诊断方法，但其误差较大。排水法可对水肿上肢体积进行精确测量，具有高敏感性和高特异性，被认为是淋巴水肿诊断的金标准，但其对水肿部位不能精确定位而临床应用受限［5］。近期的相关指南推荐采用淋巴闪烁成像技术来评估淋巴管的粗细、确定淋巴管的解剖位置、功能状态和疾病严重性［6］。通常在指间皮内注射放射性核素和染料并被淋巴系统引流，通过动态显像显示被阻塞的淋巴管和发生淋巴逆流的淋巴管。淋巴闪烁成像常被用于显示功能完整的淋巴管和判定病情的严重程度。在术前，通过淋巴显像作图来显示淋巴管并对其功能进行判定已经被证实对保证治疗效果具有显著的预测价值；在术中，淋巴闪烁成像可以帮助确定最理想的手术切口位置。当荧光染料流动穿过了手术野时显影了功能性的淋巴管，将增加术中备用淋巴管的数目，缩短手术时间，提高手术的成功率；在术后，吻合成功的淋巴管显然是开放的，对放射性示踪剂的清除速率的测定直接提供了一个明确反映淋巴引流速度的尺度，淋巴闪烁成像可以帮助判定手术是否成功。该技术的不足在于显像质量较差，对细小淋巴管的空间分辨率不高。

近红外线荧光显像技术具有速度快、敏感性高、可重复测量的特点和较高的体内显像能力［7］。目前应用吲哚青绿作为示踪剂，可以快速提供高分辨率图像来评估具有收缩功能的淋巴管的引流量和引流速度，以及对淋巴管的解剖进行细微显像，这些细节包括周围淋巴结及其侧枝淋巴管。

生物阻抗光谱分析（bioimpedence spectroscopy，BIS）是一种诊断淋巴水肿的新方法［5］。BIS在BCRL发生可见性变化之前对细胞外液体电传导的变化进行分析，其主要依赖于研究区域的水含量，但病期较晚的淋巴水肿由于蛋白质沉淀和纤维化明显可能无法通过BIS进行正确诊断。也就是说，BIS仅在早期BCRL中是可靠的。一项前瞻性研究［8］显示其在临床诊断淋巴水肿前10个月准确预测淋巴水肿的发生，故BIS在早期诊断淋巴水肿方面具有较高的敏感性。

3 BCRL的精准治疗

外科治疗BCRL通常分为生理功能重建和容积减少手术两类，前者包括淋巴管静脉吻合术（lymphaticovenousanastomosis，LVA）和血管化淋巴结移植术（vascularizelymph nodetransfer，VLNT），后者包括脂肪抽吸术（suction-assisted protein lipectomy，SAPL）和病变组织切除术。正确选择外科手段主要依靠淋巴水肿的分期，通常LVA和VLNT适合于以流动性体液聚集为主的淋巴水肿，而脂肪抽吸术则适合于蛋白沉淀为主和伴纤维化、胶原沉淀的较为坚实水肿，病变组织切除或减量手术通常适用于病期较晚的患者。

3.1 LVA LVA适用于保守治疗无效，国际淋巴协会（ISL）分期为II期并被证实具有部分淋巴管功能障碍的患者［9］，该技术最早由Boccardo报道。LVA针对病态淋巴通道建立持久有效的淋巴管-静脉旁路系统，以达到充分恢复淋巴引流功能的目的。腋窝淋巴结清扫术后即刻行LVA已被证实可以显著降低术后两年内淋巴水肿的发生率。术前将蓝染料注射于同侧上肢掌侧，在腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）手术中鉴别出蓝染的淋巴管，靠近淋巴结的输入端淋巴管将被认真修剪，ALND后通过显微外科技术将输入端淋巴管直接吻合到腋静脉的侧支血管上。研究显示，越早开始LVA手术成功的概率越大［10］，这主要归因于早期淋巴管结构尚未受到不可逆性损伤。

3.1.1 手术方法。LVA的时机、位置、数目及如何吻合时至今日仍无清晰共识，这些仍由外科医生的个人偏好决定，成功的概率基本仍由外科医生识别适合吻合的小静脉和淋巴管的能力所决定［4］。随着静脉管腔内径的增大，管腔内压力会升高，由此带来的风险是与管腔增大相关的静脉继发性逆流的发生和静脉血栓形成风险的增加，理想的状态是淋巴管和静脉的直径大小一致并且彼此距离较近，直径小于8mm的小静脉通常是首选。LVA吻合的数目和位置取决于引流功能良好且便捷可用的淋巴管数目，吻合位置可以是腕部、前臂和上肢末端。国内学者［11］及其团队曾证实，增加LVA吻合的数目可以带来更佳的治疗效果，然而，O’Brien团队的研究结果显示［12］，吻合淋巴管数目对减轻淋巴水肿的结果无显著影响。不同的吻合方式（包括端-端，端-侧，侧-端）对治疗结果亦无显著影响。

3.1.2 治疗效果。LVA主要适用于保守治疗无效的患者，它可以降低患肢蜂窝织炎的发生风险，减少弹力服装的使用，减轻患者的主观症状和提高生活质量［13］。LVA的治疗效果主要限于病期较早的淋巴水肿患者，这主要归因于在淋巴水肿早期阶段，功能完整的淋巴管持续存在，而在后期，随着病期进展而淋巴管发生不可逆的损伤。Poumellec其研究团队报道［14］，淋巴水肿在LVA后有约占19.3%的患者发生复发，然而所有的复发均发生在淋巴水肿Ⅲ～Ⅳ期患者中，这也进一步支持了LVA更加适合于早期淋巴水肿患者这一论点。目前LVA术后吻合静脉的长期通畅性尚不明确，2019年9月一项荷兰的研究报告显示［13］随访12个月，有76%的患者至少有一条吻合通道保持通畅。

3.2 VLNT VLNT是将包含与其功能关联的动静脉组织瓣从供区移植到患侧腋窝，这种将健康的淋巴组织再植引入的目的是恢复患侧上肢部分受损的功能，但其确切机理至今仍不清楚。一种假设理论［10］是移植的淋巴组织作为一种“海绵状物”吸收受区的淋巴液体，然后通过重新分配回流到淋巴静脉循环系统。另一种是新生淋巴管生成假说［15］，由移植淋巴管内皮细胞产生的VEGF驱动，促进淋巴管的生成。VLNT的适应证包括Ⅱ～Ⅴ期（Campisi分期系统）的淋巴水肿，淋巴闪烁照相等影像学检查显示淋巴管完全阻塞；局部纤维化引起淋巴脉管通路的闭合；臂丛神经病变、患侧肢体的慢性感染（反复发作的蜂窝织炎及保守治疗无效患者）。VLNT主要包括血管化淋巴结游离移植以及含淋巴结组织瓣乳房再造术。

最佳的VLNT供区部位目前仍不明确，但最常见的供区却是腹股沟区，其主要理由是基于腹股沟区的旋髂浅血管及下腹壁的浅血管。选择腹股沟皮瓣主要是其可以提供较足量的淋巴组织并且周围组织解剖关系清晰简单，此外瘢痕隐蔽并且组织可以用以乳房重建［16］。手术操作一般不推荐切除尾部的淋巴组织和肌肉腱膜，以最大限度降低无预见性的供区位置的继发性淋巴水肿的风险。其次，颏下、锁骨上、胸骨角处及腹部网膜组织也可以作为供区。颏下及锁骨上淋巴脂肪组织由于其靠近面神经下颌缘支及胸导管而在游离皮瓣时更需谨慎小心。网膜组织因组织量大、提供淋巴组织发生术后医源性水肿的风险最小，但是腹部外科操作也常常伴随一些腹部感染等潜在风险而在临床上应用受限。

3.2.1 血管化淋巴结游离移植。VLNT受区多选择于患肢的腕部、肘部和腋窝，虽受区部位的选择对移植结果没有明显影响，但如何选择移植受区最终依赖于外科医师的个人偏好。腕部因无瘢痕遗留，血管解剖位置恒定临床应用较多，选择腕部作为受区虽然因其局部组织突出及需要植皮等因素影响美观，但其更加适宜于保留上肢功能［16］；肘部作为受区则能提供更佳的美容效果；若术前腋窝进行过放射治疗并且有明显瘢痕组织形成，则进行VLNT较为困难。腋窝淋巴结游离最为关键的过程是确保广泛切除所有的瘢痕组织和闭塞障碍物以确保具有潜在功能的淋巴管保持良好的循环功能并确保足够的空间放置移植的淋巴脂肪组织。

3.2.2 含淋巴结组织瓣乳房再造术。目前，没有哪项指南能够帮助我们决定哪支血管是最佳和最为理想的选择，吻合方式的选择主要依赖于转移瓣的选择，旋髂浅血管瓣是目前最为常见的游离VLNT瓣，在VLNT瓣乳房重建术中，深部的下腹壁血管瓣则是首选。Saaristo［17］是较早将含淋巴结组织瓣用于乳房再造的学者，其将传统TRAM/DIEP皮瓣改良为带血管化淋巴结的TRAM/DIEP皮瓣，术中吻合1～2组血管，在重建乳房的同时治疗上肢淋巴水肿，取得了良好的临床效果。穆［18］是国内最早开展自体组织乳房再造手术同时行血管化淋巴结移植相关研究的，结果显示自体组织乳房再造同期行吻合血管的淋巴结移植及前臂淋巴静脉吻合在修复乳腺癌术后腋窝皮下组织缺损的同时，可以有效改善患侧上肢淋巴水肿。

Nguyen［19］就游离淋巴组织自体皮瓣创建了一个运算法则，该法则适用于深部的下腹壁血管皮瓣及TRAM皮瓣，目的为乳房重建中皮瓣移植提供一个备选的血管系统。假如首次选择的皮瓣吻合失败，推荐至少3种方案。①半腹壁瓣是为了双侧乳房切除或较前进行过腹部正中切口的身体同侧的VLNT，同侧的AFP（腹部游离皮瓣）与胸背部的血管吻合；②单侧重建时，若没有之前的手术对中线的损伤，对侧的VLNT、同侧的AFP可与内乳的血管相吻合；③既往有外科手术史，之后形成浅表血管的分支，可以施行同侧的VLNT，对侧的可以施行AFP，并与内乳血管蒂相吻合，这项研究显示＞79%的患者的症状得到了改善，随访1年，患侧上肢的水肿率从21%降低到了10%以下。

3.3 SAPL SAPL包括利用抽吸技术移除脂肪和纤维组织［20］。脂肪切除术要切除纤维成分及过度增生的皮下脂肪组织，这些成分是在传统引流手术无效后在肢体末端出现典型的慢性非压陷性水肿之后形成的。脂肪切除术的适应证包括保守治疗无效后的Ⅱ～Ⅲ期患者，禁忌证包括：癌症活动期，感染，外伤及保守治疗不到位。如果患肢的压陷性水肿超过5mm，患者则应该尝试保守治疗而非选择脂肪抽吸，这是因为脂肪抽吸术是移除纤维脂肪组织而非液体［21］。研究显示，SAPL术后患肢容积减少平均接近1升并且保持近12个月，同时在生活质量上也有一个显著的提升并且降低了感染的发生率。然而，脂肪切除术并不能治愈潜在的淋巴水肿的发生风险，也就是说无法消除淋巴管的阻塞及闭塞等因素。SAPL术后病情稳定的患者可以实施LVA及VLNT等显微外科操作以阻止淋巴液体重新聚集，同时可以减少SPAL手术后的压力服装的使用［22］。

3.4 病变组织切除术 1912年Charles［23］首次报道了采用根治性切除手术治疗严重淋巴水肿的模式。适应证包括终末期纤维硬化性水肿不适于其他外科方式干预，反复发作的蜂窝织炎，严重毁容损形伴功能障碍者，不能明确排除肉瘤病变者。其主要弊端为切除表皮的淋巴系统或会进一步加重淋巴阻塞或闭塞的发生率，此外，还会增加瘢痕形成、术后皮肤移植失败等更严重的发病率。

在Charles的手术过程中，通常要顺着淋巴水肿方向的长度的纵轴方向的切除皮肤组织，切除病变部位的浅表淋巴管是手术成功的关键。超过淋巴水肿范围的皮肤及皮下组织的切除要求要深达深筋膜层面，术后要用无菌辅料覆盖，要检测皮瓣的血供及有无感染情况发生。

4 小结

BCRL是一个终身性疾病，针对BCRL的大型随机对照的临床试验非常有限。目前的治疗措施主要根据国际淋巴水肿分期系统的推荐实施。随着现代显微外科技术的发展，以LVA及VLNT为代表的显微外科治疗手段在近些年应用逐渐增多，绝大多数患者报道在外科干预后有淋巴水肿的减轻和生活质量的改善，但其远期效果有待于进一步深入研究明确。