腹腔镜髂耻韧带悬吊术及其疗效的对照研究 *

唐玉杰，窦洪涛，苏 姗，商晓杰，张清华**，孙 欣，殷雪雪

(山东省淄博市中心医院 a.妇科;b.超声医学科，淄博 255000)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性常见疾病，严重影响患者的生活质量及身心健康。POP包括子宫脱垂、阴道前后壁脱垂及压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)。中盆腔缺陷导致的POP是常见的一种类型，常伴有排尿、排便困难和性功能障碍[1]。腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术(laparoscopic uterine/vaginal sacrofixation，LSC)是治疗中盆腔器官脱垂的金标准术式，但其存在操作较困难、术后排便障碍等问题[2]。而腹腔镜髂耻韧带悬吊术具有操作简单,对肠道干扰小，输尿管、血管、神经等并发症发生率低和术后恢复快、住院时间短等优势[3-5]。关于POP伴有SUI手术治疗同时行抗SUI手术的必要性,目前尚有争议。本研究通过分析子宫脱垂合并SUI患者行腹腔镜手术的临床资料，应用盆底四维彩超评估SUI量化指标及问卷术前术后变化，分析腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗中盆腔器官脱垂同时纠正SUI的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 回顾分析2018年6月至2021年6月在淄博市中心医院住院，POP分期Ⅱ期及以上，同时合并轻中度SUI或隐匿性压力性尿失禁(occult stress urinary incontinence，OSUI)且临床资料完整患者171例，其中行腹腔镜骶骨固定术42例，腹腔镜髂耻韧带悬吊术126例,3例合并重度尿失禁同时行TVT-O术剔除本研究。42例行腹腔镜骶骨固定术，其中2例行保留子宫手术。126例行腹腔镜髂耻韧带悬吊术，其中122例同时行腹腔镜全子宫切除术+双侧附件/输卵管切除术，4例行保留子宫的手术，其中1例同时行子宫肌瘤挖除术。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，并取得所有患者的知情同意。纳入标准：有症状的子宫脱垂且POP-Q分期Ⅱ期及以上合并轻中度SUI患者；盆底四维超声诊断SUI：即膀胱颈与耻骨联合下缘距离≥2.5cm，静息时尿道倾斜角≥30°，膀胱颈旋转角度≥45°，静息状态下膀胱尿道后角>110°，Valsalva动作后≥140°，符合其中2条即可诊断SUI[8]。排除标准：合并有腹腔镜手术禁忌证，心、脑、肝、肾功能异常不能耐受手术及精神异常不能配合者；对网片过敏者；有盆腔炎性疾病；有泌尿系统或盆腔器官恶性肿瘤；不能耐受手术或手术受益明显小于手术创伤的患者。

1.1.2 POP分度 采用POP定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)进行分期。患者术前均行尿常规、指压试验、棉签试验、尿道抬举试验、尿垫实验、盆底四维超声检查[6-7]。

1.1.3 SUI分度 根据SUI患者的主观症状轻重进行分度[6]：(1)轻度：咳嗽、打喷嚏时漏尿，不需使用尿垫；(2)中度：跑跳、快步行走等日常活动时漏尿，需使用尿垫；(3)重度：轻微活动、体位改变就发生漏尿，需使用尿垫。据1h尿垫试验结果对患者SUI情况进行客观分度[6]，漏尿量≥2g即为阳性(排除汗液及分泌物等误差)：(1)轻度：2g≤漏尿量<5g；(2)中度：5g≤漏尿量<10g；(3)重度：10g≤漏尿量<50g；(4)极重度：漏尿量≥50g。

1.2 方法

1.2.1 观察指标

1.2.1.1 临床评价 手术时间、出血量，术后留置尿管时间和住院时间。术后6个月测量阴道长度(自然状态下阴道顶端到处女膜缘距离)。术中并发症(肠管、膀胱及闭孔神经等严重损伤、盆腔血肿、感染等)。术后6个月通过门诊复查或电话随访了解术后并发症(盆腔痛、腰骶部疼痛、尿潴留、网片暴露)和复发情况。

1.2.1.2 手术后解剖复位评价 手术前后测量POP-Q各指示点：Aa、Ba、C、Ap和Bp点的位置。

1.2.1.3 盆底四维彩超 术前、术后6个月通过盆底四维彩超分别测量静止期和Valsalva动作时下列参数：膀胱颈位置；膀胱颈移动度(BSD)；尿道倾斜角、旋转角(URA)。

1.2.2 主观评价 术前、术后6个月通过问卷调查评估治疗POP的临床效果，此次研究主要通过盆底功能障碍问卷(PFIQ-20)、尿失禁影响问卷简版(IIQ-7)、尿失禁生活质量问卷(I-QOL)等问卷调查了解术后患者日常生活；同时收集患者年龄、孕产次、绝经年限、脱垂年限等资料。

1.2.3 术前准备 术前常规检查，排除手术禁忌证。通过POP-Q分期进行POP分期，将脱垂的子宫或阴道复位后再进行UI相关检查[6]，患者在平躺和坐姿时接受检查以评估压力的影响。盆底四维超声检查脱垂分度及SUI分类[6]。

1.2.4 手术步骤 腹腔镜髂耻韧带悬吊术：沿子宫圆韧带前侧向侧方打开骨盆侧壁腹膜，切开阔韧带前叶腹膜至贴近子宫圆韧带出盆腔处，打开筋膜，暴露髂外静脉内侧的髂耻韧带约4cm×2cm大小区域(图1A方框区域)。同法暴露对侧。常规切除子宫,下推膀胱及直肠至宫颈外口下2.5cm，伴有阴道前后壁脱垂Ⅲ度者给予传统修补(保留子宫：沿子宫侧方阔韧带腹膜前后叶纵行切开腹膜暴露子宫侧壁及后壁约2cm)，可吸收线缝合阴道残端。剪裁网片呈“中”字形，网片侧翼宽2cm，中间宽3cm(保留子宫：剪裁网片呈X形，中间宽3cm，侧翼分别固定髂耻韧带、环绕宫颈固定各宽2cm、1cm)。阴道放置合适型号的填塞器顶起阴道壁顶端位置为-8cm，将盆底修补网(TiLOOP MESH 10cm×15cm，pfm医疗集团titanium分公司，德国)中央用2-0可吸收线缝合固定于阴道残端前后壁(两排共六针)(图1B)，调整网片缝合位置，避开髂外血管和闭孔神经，将侧翼分别用不可吸收线(换瓣线)缝合2针固定于两侧髂耻韧带(图1C、D)(保留子宫：将1cm宽侧翼穿过阔韧带前后叶环绕宫颈并缝合3针固定于宫颈后壁)。无张力状态缝合网片(图1E)。可吸收线缝合腹膜覆盖网片(图1F)，阴道壁修补者阴道放置碘伏纱布压迫，术后48h取出。术后常规留置尿管3d。阴道壁间断涂抹雌激素。禁止同房3个月，避免负重及长期增加腹压的动作。术后6个月复查。

腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术(LSC)：超声刀打开骶岬右前方腹膜，暴露骶岬前纵韧带。于右侧输尿管内侧沿右侧骶韧带打开侧腹膜至阴道穹窿，下推膀胱至宫颈外口2.5cm、宽3～4cm，分离阴道直肠间隙长2.5cm、宽3～4cm。常规切除子宫(伴有阴道前后壁Ⅲ期脱垂者给予传统修补)。可吸收线缝合阴道残端，将裁剪的两片聚丙烯网片(GYNEMESH 10cm×15cm，ETHICON，强生，美国)用不可吸收线缝合呈Y形，一端分别缝合于阴道前后壁(保留子宫：穿过阔韧带前后叶环绕宫颈并缝合3针固定于宫颈前后壁)，网片翻入盆腔，阴道填塞器抬举阴道顶端位置为-8cm。无张力下将网片另一端缝合于骶岬前纵韧带无血管区2针，可吸收线缝合腹膜覆盖网片。术后处理同观察组。

2 结 果

2.1 临床资料 168例患者的平均年龄58.9岁，病程3天～20年(平均3.9年)，孕次1～8次(3.1次),产次1～7次(1.71次)，均有经阴分娩史。尿失禁程度：轻度140例、中度28例。髂耻韧带悬吊组、骶骨固定组内科合并症：高血压分别有17例(13.5%)、6例(14.3%)；冠心病分别有1例(0.8%)、1例(2.4%)；糖尿病分别有4例(9.5%)、3例(7.2%)；阴道前壁脱垂分别有42例(33.3%)、11例(26.2%);阴道前后壁脱垂分别有37例(29.4%)、9例(21.4%)；后壁脱垂分别有19例(15.1%)、10例(23.8%)。见表1。

2.2 手术基本情况 两组术中均未发生肠管、膀胱及闭孔神经严重损伤，无盆腔血肿、感染等并发症。两组的留置尿管、住院时间及术后阴道长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组的手术时间、术中

出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。患者均无复发。见表2。

表1 临床资料[n(%)]

表2 手术和术后基本情况比较

2.3 手术解剖功能恢复情况 两组在术前测量POP-Q各指示点POP分期，术后6个月于门诊复查时重新测量POP-Q各指示点以评估患者术后解剖功能恢复情况，由于髂耻韧带组及骶骨固定术组患者在手术过程中行全子宫切除术，故术后无法测量D点值，故在术后的门诊复查中D点不进行讨论。手术前后POP-Q各指示点Aa、Ba、C、Ap和Bp点位置显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。阴道总长度(total vaginal lenth，TVL)较术前缩短，但均值为(6.57±0.78)cm，缩短长度不影响性生活。POP客观治愈率100.00%。见表3。

2.4 盆底四维彩超 两组术后尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角测量值均缩小(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

2.5 术后主观疗效评价 两组手术前后各量表评分存在显著差异,术后PFDI-20、IIQ-7、I-QOL评分均较术前明显改善(P<0.05),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明两种手术方式均可改善患者POP症状，患者满意度较高，患者生活质量提高。尿失禁改善情况：观察组126例患者术后IIQ-7评分0分122例，治愈率96.8%，3例术后评分1分，尿失禁改善良好，1例术前OSUI术前拒绝行抗SUI手术术后半年行TVT-O术;对照组42例患者术后评分0分40例，治愈率95.2%。两组尿失禁改善情况比较无明显差异。见表5。

表3 手术前后POP-Q各指示点的比较

表4 手术前后盆底四维彩超参数比较

BSD:膀胱颈至耻骨联合下缘距离

表5 术前与术后末次随访生活质量评分的比较

3 讨 论

POP是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而发生的器官位置及功能异常，进而影响生活质量，症状性脱垂多为POP-Q分期Ⅱ度及以上脱垂，主要累及前盆腔[9]。传统的经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术、曼彻斯特手术和阴道封闭术的术后阴道穹窿脱垂发生率高。手术方式不断被改进，加强阴道顶端支持的骶棘韧带固定术、宫骶韧带悬吊术、子宫(阴道穹窿)骶骨固定术等，这些新手术方法重建了盆底解剖结构、降低了术后复发率。目前LSC为中盆腔脱垂治疗的金标准术式[2]，骶前区域(S1、S2)的暴露和网片的缝合仍然是手术的难点，操作难度大、并发症多。Banerjee等[10]首次报道了腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗POP，术后均无复发及并发症。2018年开始我院开展腹腔镜髂耻韧带悬吊术，取得良好的治疗效果。

3.1 腹腔镜髂耻韧带悬吊术纠正中央和前盆腔缺陷 重建手术根据腔室理论和Delancy[11]阴道三水平支持理论，将POP分为前盆腔缺陷、顶端缺陷及后盆腔缺陷。LSC是治疗顶端脱垂(I水平缺陷)的标准术式之一，其主要适应证：(1)有症状的穹窿脱垂POP-QⅡ期者；(2)POP术后顶端复发的患者(有症状，且POP-Q≥Ⅱ期)；(3)初治的中盆腔缺陷为主的POP-Q Ⅲ期以上，特别是性生活活跃的年轻患者。髂耻韧带悬吊术悬吊位置较LSC偏前，髂耻韧带的外侧部分平第二骶椎(S2)水平为阴道生理轴的固定点，不改变阴道生理轴，而LSC悬吊位置偏后，LSC术的固定点在骶正中血管右侧骶岬上1.5cm至骶岬下1cm区域的前纵韧带上，纠正前盆腔缺陷疗效差于髂耻韧带悬吊术。

3.2 髂耻韧带悬吊术 髂耻韧带悬吊术操作简单、安全、并发症少。1961年，Burch[12]首次提出使用耻骨梳韧带治疗SUI，阴道壁缝合于Cooper韧带，还可矫治轻度与中度的膀胱膨出。耻骨梳韧带在髂耻弓走行的内侧部分为髂耻韧带。Cosson等[13]证明，髂耻韧带的韧带强度强于骶棘韧带或肛提肌腱弓，因此髂耻韧带是坚固的网片缝合固定区。解剖位置表浅，手术中打开髂耻韧带表面覆盖腹膜，即可找到韧带，较LSC操作简单可行。Pulatoglu等[14]研究髂耻韧带解剖毗邻关系发现，髂耻韧带长度：左侧(2.8±0.52)cm，右侧(3.6±0.47)cm，距离左侧、右侧髂外静脉分别为(1.04±0.23)cm、(1.25±0.43)cm,距离闭膜管左侧右侧分别为(2.37±0.63)cm、(3.57±0.93)cm。髂耻韧带距髂外动静脉、闭膜管有一定距离，该位置有充足的空间固定缝合网片，缝合远离血管出血风险较LSC低。手术固定点远离输尿管、肠管、闭膜管[15]，毗邻髂外动静脉，充分分离筋膜组织、暴露髂耻韧带，在直视下缝合发生血管损伤可能性小，手术中可见垂直于髂耻韧带表面的耻骨静脉，在术中凝闭其以预防缝合过程中出血，不涉及后盆腔脏器及后腹膜避免术后排便不适。该术式较LSC安全、学习曲线短[16]。本研究中126例腹腔镜髂耻韧带悬吊术患者，较LSC组时间短，出血少，术后无并发症，但1例患者术后半年行阴道后壁修补术，对顶端脱垂及前盆脱垂纠正效果好。对后盆腔脱垂重的患者,需同时行阴道后壁修补术。

3.3 髂耻韧带悬吊术治疗SUI 随着开展手术经验积累，发现在治疗POP同时有纠正轻中度SUI作用。经过临床观察发现这些患者盆底四维超声术后膀胱颈的移动度降低。所以选择POP合并SUI病例168例，回顾分析同期行髂耻韧带悬吊术126例与行LSC病例42例进行对照研究。SUI发生的重要原因为膀胱颈的移动性升高，膀胱颈下移距离与SUI相关性最强，且与SUI严重程度相关[9]。经会阴盆底四维超声能清晰观察到尿道内口形态、测量尿道倾斜角、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积、膀胱颈移动度、Valsalva动作下膀胱颈位置，这些参数可作为评估SUI发生的参考指标，了解盆底结构的动态变化，量化前中后盆腔脱垂的脏器、脱垂的分度及脱垂的类型[17]，术前可明确中段尿道活动性，评估尿失禁、隐匿性尿失禁存在程度。本研究中，盆底四维彩超量化SUI指标[8]术后测量值均较术前缩小。本研究中有3例重度SUI四维彩超示尿道中段活动性大，同时做TVT-O手术，剔除出本研究。两组术后POP-Q各指示点测量值改善，解剖功能恢复疗效显著。观察组术后SUI症状治愈率96.8%，3例术后评分1分，尿失禁改善良好，1例术前OSUI拒绝同时行抗SUI手术,术后半年行TVT-O术。LSC组治愈率95.2%,同曾薇薇等[18]SUI改善率93.1%相似。纠正SUI可能机制：髂耻韧带悬吊术将网片中央缝合至阴道残端或宫颈，两侧翼固定于髂耻韧带，形成“吊床样”模拟圆韧带作用，抬高阴道壁，限制膀胱颈下移距离及近段尿道活动度，延长功能性尿道长度，纠正尿失禁。

本研究中患者手术后盆底四维彩超测量膀胱颈活动度降低，POP分度明显改善，手术纠正POP同时明显改善SUI患者生活质量，治疗轻度、中度SUI治愈率97%，无并发症发生。对于重度SUI可同时行抗尿失禁手术。腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗POP合并轻中度尿失禁安全、有效，值得临床推广应用。治疗SUI的手术并未提到髂耻韧带悬吊术，治疗SUI机制目前无基础研究，有待于以后做基础研究加以证实。