妊娠合并马凡氏综合征并发主动脉夹层1例报道并文献复习 *

刘鹏林，褚 然，庞昕焱，徐银涛**

(山东大学齐鲁医院 a.妇产科；b.心脏外科，济南 250012)

1 病例简介

患者，女，29岁，因“停经37+3周，突发性胸背部剧烈疼痛9h”于2020年8月5日收入院。患者于9h前无明显诱因出现胸背部剧烈撕裂样疼痛，伴胸闷、气促，遂就诊于当地医院。心脏超声：主动脉根部增宽，升主动脉内可见飘带样回声。进一步行胸腹主动脉计算机断层扫描血管成像(CTA)示：主动脉夹层Stanford B型(图1)。为求进一步诊疗，转诊于我院。入院查体：T 36.6℃，心率95次/min，R 20次/min，BP 142/65mmHg，痛苦貌，神志清，精神差；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；漏斗胸，呼吸稍急促，双肺呼吸音粗；腹部膨隆，可见妊娠纹；身高170cm，脊柱侧弯，四肢细长，手指修长，握拳拇指可露出掌外。辅助检查：(1)血常规:白细胞15.15×109/L、中性粒细胞比率91.1%，血红蛋白112g/L；(2)凝血系列：D二聚体(D-Dimmer)2.39μg/mL、纤维蛋白降解产物(FDP)7.47μg/mL。入院诊断：(1)主动脉夹层Stanford B型；(2)马凡氏综合征(Marfan syndrome，MFS)；(3)妊娠37+3周G1P0；(4)妊娠期糖尿病。患者入院后完善相关辅助检查，给予氧气吸入、镇痛、控制心率血压、胎心监护等治疗。经多学科会诊，患者主动脉夹层诊断明确，考虑患者目前病情危重，主动脉内膜撕裂面积大，随时可能出现主动脉夹层破裂。向患者及家属交代病情后，于当日下午急症行“剖宫产术+Bentall术(带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术)+改良象鼻主动脉弓置换术+子宫及双侧输卵管切除术”。术中成功剖出一男婴，Apgar评分1min、5min均10分；子宫收缩可，宫体预防性行B-Lynch缝合及双侧子宫动脉上行支结扎术；心脏手术探查见主动脉根部增粗，主动脉瓣瓣叶变小、瓣窦变浅，主动脉瓣关闭不全重度，遂行改良象鼻主动脉弓置换术+Bentall术，因心肌水肿严重，且伴有胸廓畸形，胸腔容量小，延迟关胸；术中出现短暂的心脏停搏后，子宫收缩差，出血较多，与患者家属交代病情，其同意切除子宫，遂行子宫及双侧输卵管切除术。手术时长10h 55min，输注红细胞26U、血小板4治疗量、病毒灭活血浆1600mL、冷沉淀16U。术后患者生命体征平稳，安全返回心外科重症监护室，密切观察病情变化，给予镇静、利尿、营养心肌、抗感染及抗凝等对症治疗，并于术后72h行关胸术，手术顺利。术后13天复查心脏彩超：Bentall术后超声改变，LVEF 0.62，室间隔增厚，主肺动脉增宽，二、三尖瓣反流(轻度)，左室充盈压增高。患者于术后15天恢复良好，顺利出院。产后12个月回访，患者恢复好，新生儿发育未见明显异常。

2 讨 论

马凡氏综合征(Marfan syndrome,MFS)是一种罕见的常染色体显性遗传病，由编码纤丝蛋白的FBN1基因突变引起。其病变可累及全身各系统，主要累及心血管系统、眼部和骨骼系统。MFS患者的主动脉可出现中层弹力纤维减少、变性、断裂或坏死等病理改变，加之妊娠期高雌、孕激素水平,使得主动脉血管壁弹性降低以及循环血容量的增加。因此，MFS女性患者在妊娠期间发生心血管并发症的风险极高，甚至发生主动脉夹层(aortic dissection，AD)。AD在妊娠合并MFS的患者中发病率约为3%，且严重威胁孕妇与胎儿生命。

对于MFS患者，孕前应通过CTA/磁共振成像(MRI)对整个主动脉进行详细的评估，其中主动脉根部直径是影响妊娠期发生AD的主要因素。最新版的欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)指南对妊娠合并心脏疾病的风险等级进行了更新，在改良的世界卫生组织(modified World Health Organization，mWHO)心脏疾病妊娠风险分级中，无主动脉扩张(<40mm)的MFS患者为mWHO II～Ⅲ级，产妇心脏事件发生率为10%～19%，AD的发生率为1%；中度主动脉扩张(40～45mm)的MFS为mWHO Ⅲ级，产妇心脏事件发生率为19%～27%，应结合患者否存在AD家族史以及主动脉扩张的速度等因素，然后进行综合评估；重度主动脉扩张(>45mm)的MFS为mWHO IV级，产妇心脏事件发生率为40%～100%，该类患者应避免妊娠，发现妊娠应尽早终止[1]。有学者认为,主动脉根部直径>40mm的MFS患者可在孕前行预防性的主动脉根部置换术。但文献报道，即使进行了预防性主动脉手术后再妊娠，在妊娠期仍存在较高的AD风险。对于升主动脉扩张的患者，建议在妊娠期和产后6个月内每4～12周进行1次超声心动图检查。此外，对于妊娠合并MFS的患者，β受体阻滞剂可控制患者的心率、减慢主动脉扩张速度，从而使AD的发病率与死亡率明显降低，ESC指南推荐可考虑在整个孕期使用β受体阻滞剂进行药物治疗。然而β受体阻滞剂对胎儿存在潜在的负面影响，孕期若应用,患者需充分知情同意。

妊娠期间出现急性胸痛者均应考虑是否发生AD。对于妊娠期间发生急性AD患者的管理，ESC指南中指出，妊娠期间若发生Stanford A型AD，病情凶险，需紧急外科手术处理，综合考虑孕妇的安全及胎儿的孕周，以挽救母亲生命为主，在此前提下尽可能保证胎儿存活。若胎儿孕周较大，发育良好，可先行剖宫产终止妊娠，后立即行心血管手术；为避免心血管手术过程中肝素化导致子宫出血的发生，预防性措施包括宫腔内球囊填塞、子宫动脉栓塞等，必要时可行全子宫切除。若胎儿孕周较小，胎儿存活概率极低，则可直接行心血管手术。Yates等[2]报道了11例在孕期行主动脉手术的妊娠合并AD患者均预后良好，但胎儿死亡率为20%～30%。妊娠期间若发生非复杂性Stanford B型AD，建议在妊娠期间通过药物严格控制血压，保守治疗；对于妊娠合并复杂型Stanford B型AD，近年来，胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)被提出作为一种新的治疗方案，但是目前对该治疗方案的研究较少，疗效尚需进一步评估。

妊娠合并MFS并发主动脉夹层的病例比较罕见，孕前识别MFS患者较困难，易漏诊，往往出现主动脉夹层等严重并发症时才被确诊。临床医生需提高对MFS的认识，做到早期诊断，为MFS女性患者在孕前制定个体化及精准化的妊娠风险评估方案，对妊娠合MFS患者整个孕期做到严密监测。新生儿应进行遗传咨询。密切关注不良并发症的发生，早识别、早诊断、多学科协作的诊治，才能保证妊娠合并MFS患者较好的妊娠及生存结局。