经阴道腹腔镜下全子宫切除术用于子宫良性疾病的临床研究 *

熊翔鹏，艾小燕 ，夏雷震

(江西省妇幼保健院，南昌 333000)

全子宫切除术是妇科的传统术式之一，主要被应用于子宫肌瘤、子宫腺肌症、异常子宫出血及子宫脱垂等子宫良性疾病中[1-2]。近些年来，自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)作为一种新型内镜技术，在临床上广泛应用，其通过人体自然腔道(包括阴道、口腔、结直肠、食管、膀胱、胃等)置入内镜及手术器械到达操作部位进行操作[3]。在妇科手术中，NOTES包括经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)及经阴道腹腔镜手术(vaginalnatural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES)。而在目前已报道的NOTES中，经阴道路径技术最为成熟、应用最为广泛。Guan等[4]提出，将全子宫切除术与vNOTES结合起来，可能是切除子宫及附件的有效方式。vNOTES应用于全子宫切除术，称为经阴道腹腔镜下全子宫切除术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic hysterectomy，tVNOTEH)[5]。本研究通过对tVNOTEH及传统腹腔镜下子宫切除术两种手术方式进行比较，以期为全子宫切除的患者寻求更微创、更适合的手术方案，进一步完善手术技术改良和创新。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2020年5月期间江西省妇幼保健院收治的因妇科良性疾病(子宫肌瘤、子宫腺肌症及宫颈或子宫脱垂等)需行全子宫切除术患者共102例，随机分为经阴道腹腔镜全子宫切除术组(tVNOTEH组)及传统腹腔镜全子宫切除术组(传统腹腔镜组)。所有患者均预防性切除双侧输卵管，其中部分患者同时行双侧卵巢切除术。所有患者均签署全子宫切除术知情同意书，所有手术由同一名具有丰富NOTES手术经验的资深妇科医生完成。纳入标准：非固定子宫、非恶性或可疑恶性病变，无腔镜手术禁忌证。排除标准[5]:无阴道性生活史;子宫脱垂达国际尿控协会(International Continence Society，ICS)分级Ⅱ级及以上;疑诊重型子宫内膜异位症及盆腔检查子宫直肠陷凹完全封闭者；严重的盆腔炎症疾病或疾病史;2次以上剖宫产史或盆腹腔手术史;子宫体积大于孕20周。无阴道分娩史、肥胖(BMI≥30kg/m2)、剖宫产史均不作为手术禁忌。收集有关病患者相关资料(即年龄、孕产次、BMI、既往手术情况、剖宫产次、疾病类型),手术类型、手术情况以及手术结果[包括手术时间、血红蛋白改变、术后病率、术后疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、术后住院时间、肠道排气天数及围手术期并发症(无盆腹腔脏器损伤等)]。术后3月门诊随访，询问患者自觉症状，并检查患者阴道残端愈合情况。

1.2 手术方法 tVNOTEH组手术方法：患者取膀胱截石位，采用气管插管静脉复合全身麻醉。阴道充分消毒，钳夹宫颈下拉，环绕宫颈切开宫颈阴道上部。手指钝性分离宫颈膀胱间隙，上推膀胱。手指钝性分离宫颈阴道上部后壁，离断双侧骶主韧带，剪开子宫直肠陷窝腹膜及膀胱反折腹膜。置入单孔腹腔镜装置至阴道穹窿处，形成气腹，置入腹腔镜。一把小抓钳抓住宫颈并上推子宫，用5mm血管闭合器凝断子宫血管，同法处理对侧，凝断双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管系膜或漏斗韧带(附件切除者)。取出全子宫及双输卵管或双附件，大子宫分解子宫取出。7号丝线关腹，0号微乔线连续缝合阴道残端，视盆腔粘连情况经阴道留置引流管1根。传统腹腔镜组手术方法：患者取膀胱截石位，采用气管插管静脉复合全身麻醉。置专用举宫器。常规消毒、铺巾、盖单。选下腹部四孔法充气、穿刺套管，置镜。用血管闭合器凝断双侧输卵管系膜、圆韧带及卵巢固有韧带或漏斗韧带(附件切除者)，剪开侧腹膜，剪开子宫膀胱腹膜反折及阔韧带前后叶至子宫动脉处，同法处理对侧。提起子宫膀胱反折处腹膜，压低子宫下段，同法处理对侧。用举宫器将子宫向前向上顶起，显露子宫峡部，血管闭合器凝血子宫主韧带及宫骶韧带，沿杯状举宫器上缘用单极钩离断子宫，从阴道取出全子宫及双输卵管或双附件，大子宫分解子宫取出，免打结线连续缝合阴道残端并连续包埋前后腹膜，盆腔留置引流管1根。

2 结 果

2.1 全子宫切除术患者特征 tVNOTEH组和传统腹腔镜组患者的平均年龄、产次、孕次、体质量指数(body mass index,BMI)、腹部手术史、合并卵巢切除、疾病类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 全子宫切除患者特征

2.2 全子宫切除患者术后情况 tVNOTEH组的手术时间、术后住院时间、肠道排气天数均明显短于传统腹腔镜组，且差异均有统计学意义(P<0.001)；tVNOTEH组患者手术前后血红蛋白值下降(13.74±3.58)g/L，其变化小于传统腹腔镜组(16.79±4.62g/L)，差异有统计学意义(P=0.0003)；传统腹腔镜组患者术后VAS评分较tVNOTEH组高，差异有统计学意义(P=0.0008)。两组患者的术后病率及并发症出现情况均未见明显统计学差异(P>0.05)。tVNOTEH组1例患者术后15天后出现阴道残端出血，再次入院予以抗炎治疗后好转出院，2月后复查未见异常。传统腹腔镜组出现1例术后肠梗阻，予以胃肠减压等保守治疗后好转。见表2。

表2 全子宫切除患者术后情况

3 讨 论

临床上，近88%的NOTES采用经阴道入路(V-NOTES)[6]，V-NOTES是其中最安全可行的手术方式。V-NOTES无腹部切口，避免了Trocar穿刺并发症(穿刺孔出血、切口疝、损伤大血管等)的发生，并具有更好的美容效果[7]。目前，经阴道腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、子宫脱垂手术等在临床上已开始广泛使用[8-10]。Liu等[9]研究表明，tVNOTEH较其他手术方式可更好地暴露输尿管，降低输尿管损伤的风险，并且避免了网片相关并发症，还可降低腹部伤口感染的风险。

tVNOTEH将全子宫切除术与经阴道腹腔镜手术相结合，亦是将经阴道全子宫切除术与腹腔镜全子宫切除术的优势相结合。国内虽有研究回顾分析了tVNOTEH的安全性及可行性[11]，但并未比较其与其他术式的优缺点。相较于经阴道全子宫切除术，由于内镜视野的辅助以及腔镜器械的置入，tVNOTEH在手术操作中可同时将触觉与视觉相结合，能更清晰地了解盆腔高位及盆腔内粘连情况，更全面地探查阴道残端，减少术后出血风险，并且避免

术者手及纱布等进入腹腔，进而减少人为干预[12]。本研究结果显示，tVNOTEH组的手术时间较传统腹腔镜组更短，这可能与经阴道行残端缝合难度更小及节省了缝合腹部切口的时间有关；tVNOTEH组患者的术后排气时间更短，证实tVNOTEH组对肠道的影响较传统腹腔镜组小。此外，腹腔镜组患者疼痛评分较tVNOTEH组高，这可能是由于tVNOTEH充分利用阴道这一天然孔穴，无需另外增加腹部伤口，在减少创伤及并发症的同时亦降低了患者疼痛感。此外，tVNOTEH在对宫旁组织的处理中，由于电凝的减少，手术操作半径短，除了降低对输尿管电损伤的发生概率，也降低了由于电凝不足所导致的术后出血风险。此外，本研究发现，经阴道行残端缝合较腹腔镜下操作难度更小，同样降低术中术后出血的概率，这与Yoon等[13]研究结果一致。本研究结果证实，tVNOTEH组手术前后血清Hb变化较传统腹腔镜组更少，且差异有统计学意义，而两种手术方式出现并发症及术后病率的概率均较小，差异无明显统计学意义。本研究中tVNOTEH组1例患者术后15天出现阴道残端出血，量少于一次月经量，予以抗炎治疗后好转，分析为术后阴道残端感染所致。tVNOTEH由于全程经阴道手术，不排除术后感染率较传统组更高，需更多样本量进一步验证。传统腹腔镜患者并发症表现为肠梗阻，可能与术中分离粘连对肠道的触碰或术后疼痛使用镇痛药物等因素有关。

Baekelandt等[14]报道1例多次腹部手术史的子宫腺肌症患者，MRI提示腹壁及小肠间存在多处粘连，最后术者顺利完成tVNOTEH手术，且术后无并发症发生，提示对于广泛中上腹腔粘连、单纯腹腔镜或大子宫经阴道子宫切除困难的患者可采取tVNOTEH治疗。本研究发现，对于中上腹部存在粘连的患者，尤其存在中上腹手术史，腹腔器官与腹壁广泛粘连者，tVNOTEH手术较传统腹腔镜全子宫切除术更占优势。tVNOTEH手术无需通过腹壁进入腹腔，故而无需分离粘连就能清楚暴露手术视野，减少创伤和手术风险，节省手术时间。本研究发现，tVNOTEH同时行附件切除较传统经阴道手术明显降低了附件切除的难度，这与Guan等[4]研究结果一致。此外，对于较大子宫或肥胖的患者，经阴道手术及腹腔镜手术均存在较大限制，而tVNOTEH时，可将子宫上举入腹腔，可清楚暴露手术视野，增加手术操作空间，器械更易到达子宫血管及韧带，在腔镜指示下操作使用血管离断装置更为简易，在一定程度上减少了较大子宫对手术的限制。

综上所述，tVNOTEH手术较传统腹腔镜全子宫切除术缩短了手术时间，减少手术出血量，减小创伤及疼痛程度，降低手术难度，增加了手术安全性，真正达到微创治疗的目的。此外，针对于较大子宫、肥胖、中上腹部粘连为主的全子宫切除患者，tVNOTEH手术更具优势。因此，tVNOTEH手术为全子宫切除患者提供了一种更加微创有效的治疗方法。