早期足月和完全足月妊娠羊水偏少引产的临床研究 *

李 钦,王雪燕,向川蓉,冯 雪,刘亚敏,王晓燕

(重庆市妇幼保健院妇产科，重庆 400021)

妊娠期羊水对胎儿的生长发育起着重要的作用，羊水量是评价胎儿健康和围产期结局的重要指标。羊水量的改变被认为是胎盘功能障碍的一个重要指标。羊水指数(amniotic fluid index,AFI)是目前应用最广泛的羊水量定量检测方法。足月单纯羊水偏少(5cm

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2020年6月于重庆市妇幼保健院妇产科住院首次发现足月后单纯羊水偏少(超声提示5cm

1.2 方法 孕妇入院后积极完善相关检查，排除阴道试产及药物引产禁忌证。2.5U缩宫素加至5%葡萄糖500mL中行催产素激惹试验(oxytocin challenge test，OCT)检查，诱导出有效宫缩，通过胎心监护评估胎儿宫内情况。若OCT阳性，则行剖宫产终止妊娠。若OCT阴性，根据宫颈成熟度进行药物引产。宫颈不成熟(宫颈Bishop评分<6分)予以地诺前列酮栓药物阴道上药促宫颈成熟引产；宫颈成熟(宫颈Bishop评分≥6分)用缩宫素催引产(2.5U缩宫素加至500mL生理盐水中，根据宫缩情况调整用药剂量)。引产过程中出现胎儿窘迫、催引产3天未临产考虑催引产失败的情况下则行剖宫产终止妊娠。

1.3 观察指标 孕妇的基本信息：年龄、身高、体重；引产前的基本信息：引产时孕周、AFI、OCT结果；引产过程中的基本信息：剖宫产率、剖宫产原因分析、羊水粪染情况、产后出血；新生儿情况：新生儿体重、Apgar评分及新生儿脐动脉血气pH值、新生儿NICU转入率。

2 结 果

2.1 两组孕妇的一般情况 两组孕产妇的年龄、体重、身高、宫颈Bishop评分、AFI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期足月组的孕周明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 两组孕产妇结局比较 两组的产后出血量、剖宫产率比较，差异无统计学意义(P=0.34)。完全足月组的胎儿窘迫发生率(P=0.19)及胎粪污染率(P=0.15)高于早期足月组，但差异无统计学意义(P>0.05)。完全足月组羊水偏少检查OCT阳性率明显高于早期足月羊水偏少(P=0.04)。早期足月羊水偏少催引产失败行剖宫产率明显高于完全足月组羊水偏少组，差异有统计学意义(P=0.016)。见表2。

表1 两组的产妇的一般资料比较

表2 两组孕产妇结局比较

2.3 两组新生儿结局比较 早期足月羊水偏少组的新生儿体重明显低于完全足月组(P<0.001)。两组的1min Apgar评分≤7分、NICU转入率、脐动脉血气pH<7比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿结局的比较

3 讨 论

羊水偏少的发生率并不低，有文献报道发生率约6%～44%，平均发生率12%[9]，也有文献报道发生率25%～35%，平均发生率28%[10]。既往研究表明，羊水过少与围产期预后、妊娠并发症、剖宫产发生率密切相关[11]。目前关于羊水偏少与潜在风险之间的关系仍存争议，因此对于足月羊水偏少的管理缺乏共识。一些研究表明，羊水偏少与不良围产期结局的风险增加有关[1-2,12]。也有研究得出结论，羊水偏少与正常羊水量妊娠比较，胎儿窘迫、羊水粪染或新生儿并发症等妊娠结局无显著差异[13-14]。

部分研究指出，足月后单纯羊水偏少可在严密监测下阴道试产[15-16]。但目前关于足月后单纯羊水偏少的临床处理缺乏共识。在临床实践中，足月后单纯羊水偏少通常被认为是引产的指征[3-5]。但也有研究提出，足月后单纯羊水偏少与不良母胎结局无相关性，且足月后单纯羊水偏少的积极引产会增加小于胎龄儿、低出生体重以及提高引产率，故不推荐在没有其他产科指征情况下对足月后单纯羊水偏少进行引产[16-17]。

对于足月后单纯羊水偏少者，积极引产必然会增加早期足月儿的发生率，早期足月儿出生后多种并发症的发生率高于完全足月组的新生儿，其出生后更有可能入住NICU[7]。大量研究证明，孕39周前与孕39周后终止妊娠比较，明显增加新生儿的不良结局，包括新生儿呼吸系统疾病、心肺复苏、低血糖、惊厥、可疑以及确诊的感染、NICU转入率[18-20]。羊水偏少可能进一步发展为羊水过少，羊水过少与不良母胎结局相关，且也有足月后单纯羊水偏少增加不良母胎结局的报道。已有不少研究评估了羊水偏少和围产期结局的关系，但由于纳入标准、不同胎龄和羊水偏少的标准不同，所得结果难以比较。本研究针对不同孕周，比较早期足月和完全足月羊水偏少引产的围产期结局。

本研究中两组的新生儿结局无显著差异，包括新生儿窒息率、羊水粪染率、NICU转入率，但早期足月组的新生儿出生体重明显低于完全足月组。本研究结果显示,早期足月组与对照组的总剖宫产率比较无显著差异(59.1% vs 66.7%,P>0.05)，与文献报道一致，足月后羊水偏少的剖宫产率60.9%[1]。

OCT检查用于了解胎儿宫内情况以及胎盘功能。本研究中早期足月羊水偏少的OCT阳性率显著低于对照组，表明相较于早期足月，完全足月孕周羊水偏少胎盘功能减退的风险更大。本研究中早期足月组胎儿窘迫发生率以及羊水粪染率较完全足月组羊水偏少发生率均低，虽无统计学差异，可能提示完全足月羊水偏少胎盘功能有减退风险，需增加样本量或进行前瞻性研究。催引产的成功率与孕周存在相关性，本研究中早期足月组因催引产失败行剖宫产率明显高于完全足月孕周组。尽管有必要进行前瞻性研究，但因羊水偏少而提前进行产科干预，并不会改善围产期结局，反而增加催引产失败剖宫产率。

鉴于以上结果，完全足月孕周的单纯羊水偏少继续待产可能出现羊水进一步减少、胎盘功能减退增加胎儿不良结局的风险，可考虑积极引产终止妊娠；早期足月羊水偏少OCT阳性率低，积极引产会增加引产失败行剖宫产的风险且导致新生儿出生体重降低、增加早期足月儿的出生率，可在严密监测下继续待产，加强产检。本研究受限于其回顾性设计和相对较小的队列，且目前足月单纯羊水偏少的临床处理的相关研究较少，建议进行更大规模的前瞻性研究，以确定足月单纯羊水偏少的围产期结局及指导足月单纯羊水偏少的管理。