早孕期VBAC预测模型在临床中的应用 *

刘广谱，赵 玲，张欢欢，苑士梅，张惠欣**

(1.河北医科大学第四医院产科,石家庄 050000;2.石家庄市人民医院，石家庄 050000;3.保定市妇幼保健院,保定 071000)

目前随着我国“三孩政策”的开放，作为世界上剖宫产率最高的国家之一，剖宫产后再妊娠的孕妇会越来越多。剖宫产术后阴道试产(vaginal birth after cesarean，TOLAC)已在我国有条件的医院开展，其较高的成功率及安全性让孕妇和医务人员改变了以往“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，对阴道分娩抱有希望。虽然阴道试产成功的孕妇在经济上和母儿并发症方面均优于择期再次剖宫产，但阴道分娩失败的并发症明显高于择期再次剖宫产[1]。因此如何能在我国前期高剖宫产率后和三孩政策时代更准确地预测孕妇TOLAC成功率，进而选择适合试产的人群成为产科医护人员面临的挑战。

2007年Grobman等[2]利用美国不同族裔人群(西班牙裔、非洲裔及白种人)的数据开发了预测模型，在初次产检时预测孕妇TOLAC的成功率，纳入模型的孕妇资料包括年龄、身高、孕前体重、孕前BMI、种族/肤色、既往阴道分娩史、既往剖宫产术后经阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)史、前次剖宫产指征。随后该模型在全球多地区进行了验证，Annessi等[3]发现Grobman模型在意大利孕妇中有较好的适用性，但仍需增加一些变量如“孕妇的受教育程度”等以进一步提高预测效能；Haumonte等[4]研究后认为，Grobman模型在法国人群中有应用价值的，但应除外模型中的“种族”因素；Baranov等[5]发现，在西班牙人群中，Grobman模型的预测效能与Grobman等在美国人群中的初始研究一致。在我国，Xu等[6]发现Grobman模型适用于中国部分地区人群，但预测准确性需进一步改进。由于原Grobman模型中包括种族/肤色因素，限制了其在中国孕妇中的应用。近期，母胎医学网(MFMU)发布了新的预测模型(https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/web/mfmunetwork/vaginal-birth-after-cesarean-calculator)，新模型将原Grobman模型中“种族/肤色”因素去除，并新增变量“是否有治疗中的慢性高血压”。目前还没有关于新模型在中国地区孕妇中的应用资料。本文旨在探讨早孕期影响瘢痕子宫阴道试产成功率的因素，并验证新模型在本地区人群中的预测效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2021年5月在河北医科大学第四医院产科分娩且有既往剖宫产史的孕妇共3451例，选取其中行TOLAC的产妇322例，TOLAC率为8.48%。纳入标准：(1)既往有过一次子宫下段横切口剖宫产史;(2)单胎头位妊娠;(3)不存在前次剖宫产指征，本次妊娠无试产禁忌且有阴道试产意愿。

1.2 研究方法与统计方法 根据母胎医学协作网(MFMU)新发布的改良Grobman预测模型，统计孕妇的早孕期临床资料，包括：孕妇年龄、身高、孕前体重、既往阴道分娩史(剖宫产术前阴道分娩史、VBAC史)、既往剖宫产指征是否为产程/胎头下降停滞、是否有药物治疗中的慢性高血压。根据最终分娩情况将其分为成功组和失败组，通过对比两组间临床资料的差异，分析影响阴道试产成功率的早孕期临床因素。并利用预测模型计算每例孕妇TOLAC的成功率。把预测成功率分为10个十分位数组(如0～10%，10%～20%)。统计每组人数并计算出各组中实际成功VBAC女性比例。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，并计算曲线下面积(area under curve，AUC)。

2 结 果

322例行TOLAC的孕妇中，279例成功阴道分娩，VBAC率为86.6%。成功组与失败组的孕妇身高、既往阴道分娩史比较，差异有统计学意义(P<0.05)。利用预测模型计算的VBAC成功率，在成功阴道分娩组(中位数74.5%，四分位间距71.4%～78.8%)高于试产失败组(中位数67%，四分位间距64.3%～71.2%)。见表1。

预测模型ROC曲线见图1。曲线下面积(AUC)为0.809(95%CI为0.738～0.879，P<0.001)，与预测模型开发中报告的AUC 0.75基本一致。

预测的TOLAC成功率并与实际VBAC率进行比较(表2)。当预测成功率小于70%时，实际VBAC发生率比预测值高约20%。当预测成功率在60%～70%时，实际成功率与预测值基本一致，当预测成功率>70%时，实际成功率在90%以上。TOLAC失败而行剖宫产的指征见表3。

表1 瘢痕子宫阴道试产患者早孕期临床特点

表2 预测试产成功率分组及比较

表3 剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产(TOLAC)失败转剖宫产的指征

3 讨 论

本研究人群的TOLAC率为8.48%，低于美国的12.4%～13.3%[7]，试产人群的剖宫产率为15.2%，低于同期我院剖宫产率(25%～30%)，VBAC成功率为86.6%，高于之前报道的60%～80%[1]，低于Mirteymouri等[8]报道的91%，与Nguyen等[9]、Zhang等[10]研究结果较一致。其中有过阴道分娩史的孕妇均试产成功，这与研究报道一致[11-15]。本研究中孕妇的身高对VBAC率有显著影响，这与Zhang等[10]、Jeong等[16]、Xu等[6]研究结论一致。而孕妇年龄在两组之间无显著差异，这与Ashwal等[14]研究结果一致。而在Liao等[15]研究中，产妇年龄≥35岁与试产失败相关；也有报道[17]年轻女性的VBAC率更高，年龄≥40岁是试产失败的独立危险因素。对于新增变量“治疗中的慢性高血压”，本研究中未见明显差异，这可能与样本量少有关。

本研究中没有预测成功率<50%的孕妇，当预测成功率50%～60%时，实际成功率比预测率低约20%；当预测成功率在60%～70%时，实际成功率与预测值基本一致；当预测成功率>70%时，实际成功率则高于90%。因此，在临床中当预测成功率>70%时，医务人员应该有足够的信心向孕妇宣教实施TOLAC，以供其做出知情选择。此外，预测VBAC率<60%的人群很可能试产失败，一旦进行阴道试产，更易发生试产失败带来的严重后果，如子宫完全/不完全破裂、输血和子宫子切除等。本研究人群模型曲线下面积AUC为0.809(P<0.001)，表明模型与实际的拟和度较好，体现了对模型的应用合理以及对剖宫产后的阴道试产人群的合理选择。同样的，在对原始Grobman预测模型验证中，在法国人群中为0.69，澳大利亚人群中为0.71。

本研究验证了该预测模型对本地人群具有较好的预测效能，但本研究人群的TOLAC率偏低，这可能与产科医生对待TOLAC的态度有关。一项关于多个国家瘢痕子宫阴道试产率差异性研究显示[18]，相较于TOLAC率低的国家(德国、意大利、爱尔兰)，高TOLAC率国家(瑞典、芬兰、荷兰)的医务人员将阴道试产作为剖宫产后再妊娠孕妇的第一选择，并更多地让孕妇参与到决策的制定中。另一项系统meta分析显示[19]，剖宫产术后孕妇分娩方式主要受到医务人员的个人观念影响，还与诉讼、医疗保险、医生技术水平等有关。此外，TOLAC成功与否还取决于包括医学原因在内的多种因素：(1)产科医生在产程中的决策会对分娩结局产生影响，如胎心监测异常的解读、产程时限异常的判断等。(2)产房是否具备紧急剖宫产的能力、新生儿复苏相关的设备及训练有素的团队也会影响TOLAC妇女的分娩结局。医院产房设备投资不足会使医生实施TOLAC的意愿降低[20]。(3)地域差异也会对VBAC产生影响。在美国，农村医院的TOLAC率低于城市医院[21]。在我国由于城乡经济发展不平衡，医疗资源配置不均衡-城乡人口的流动，也造成了我国产前医疗保健工作的复杂性。基于以上的原因，即使是接受TOLAC的妇女预测成功率很高，但要达到阴道分娩的目标仍存在很多的问题。

本研究的意义在于新模型可以早期为临床医生和孕妇提供VBAC成功率的合理预测，使孕妇与产科医生有充分时间讨论试产的风险和获益，并在分娩前数周甚至数月做出知情选择。但本研究存在以下不足之处：回顾性研究、样本量小，数据资料的收集只能通过查阅电子病历，且研究人群不包括符合TOLAC条件但要求剖宫产的孕妇。

综上所述，临床中应用新模型来预测VBAC率是可行的，可以为预测值>70%的孕妇提供积极的、有价值的参考信息；而对于预测值<60%的孕妇则应谨慎选择阴道试产。但由于模型中的变量仅包括早孕期有限的临床资料，通过预测模型计算出的VBAC率只可作为孕妇及医务人员选择分娩方式时的参考，不能成为孕妇是否施行TOLAC的决定因素。