少弱精子症患者血清INHB对IVF临床妊娠结局的预测价值*

陈琰坤，冼卓杰，池霖生，黄建州，马文敏

(广东省佛山市妇幼保健院辅助生殖技术中心 528000)

近年来，因人们不良生活方式增多、饮食结构改变、环境污染等因素影响，全球男性不育症的发生率呈逐年递增趋势，而精子数量减少和活力不足是导致男性不育的常见因素，常并称为少弱精子症[1]。少精症是指连续2次精液分析显示成年男性精液中精子数少于15×106/mL，弱精子症是指连续2次精液分析显示精子活力小于32%或前向运动精子与非前向运动精子比例小于40%，少弱精子症已成为影响男性生育能力的重要因素[2]。体外受精(in vitro fertilization，IVF)技术作为1种直接高效的治疗方法，较好地解决了一部分患者不孕不育问题，有研究表明，体外受精-胚胎移植技术有助于提高男性少弱精子症患者的受精率[3-5]。在评估判断男性生育功能及IVF成功率的指标方面，精液分析是常用指标，但在实际应用中，也受到存放、环境、人工等因素影响，并不能准确预测IVF受精成功率。因此，寻找预测少弱精子症患者临床妊娠结局的标志物具有重要临床意义。血清抑制素B(inhibin B，INHB)是与生殖密切相关的生物因子，研究表明，INHB可通过影响促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)而发挥生精作用，临床常用于男性不育的诊断，但鲜见其用于预测少弱精子症患者行IVF的结局[6]。基于上述背景，本文通过研究少弱精子症患者血清INHB对其行IVF临床妊娠结局的影响，以期探讨其是否可作为预测IVF成功与否的标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有研究对象为2017年6月到2019年6月就诊于本院并行IVF助孕的夫妇，男方均被诊断为少弱精子症，从中选取妊娠成功的夫妇100对作为妊娠成功组，另再选取妊娠失败的夫妇100对作为妊娠失败组。总共200对病例，其中男方平均年龄(32.71±4.78)岁，女方平均年龄(30.02±3.52)岁，不育(4.22±2.26)年。详细收集并记录两组病例的年龄、BMI等基本数据。本研究经本院医学伦理委员会审批，获得了所有患者的书面同意。病例纳入及排除标准，纳入标准：(1)所有病例不孕原因均为男性少弱精子症，少弱精子症符合世界卫生组织(World Health Organization，WHO)颁布的《人类精液检查与处理实验室手册5 版》中个关于少精症及弱精症的诊断[7]，见表1；(2)患者临床资料完整。排除标准：(1)因女方因素影响受孕者，如排卵障碍、子宫内膜异位或其他宫腔因素等；(2)男方有家族性遗传病史，外生殖器、输精管经体检未见明显异常；(3)染色体核型异常、近期有感染病史或者全身性疾病史者。

1.2 方法

1.2.1精液收集及处理

男方禁欲2～7 d后为最佳标本收集时间。采用手淫法获取精液，用洁净干燥的容器收集所有精液，于37 ℃水浴条件进行液化，记录精液量；之后采用SQA-V全自动精子质量分析仪(购自以色列Medical Electronic Syserm公司)进行精子密度及精子活力测定；采用改良巴氏染色法处理，由具备资质的技术人员对精子形态进行分析。

表1 少弱精子症诊断标准

1.2.2IVF-胚胎移植

取卵后置于无菌培养皿中，4～6 h后加入精子，控制精子、卵子终浓度比不低于10 000∶1，于37 ℃、6% CO2的生化培养箱中进行培养。约4～6 h后观察卵子受精情况，间隔16～18 h观察原核情况；于取卵后第3天观察胚胎情况并进行评级，选取优质胚胎(Ⅰ级或Ⅱ级)进行移植，操作需借助B超进行引导，移植后常规黄体支持。移植后第14天测定血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)和尿HCG，若为阳性，则判定为生化妊娠；若为阴性，则间隔4周后行B超检查，如有妊娠囊则临床妊娠成功。

1.2.3血液采集及INHB的测定

清晨空腹条件下，采集男性患者静脉血3 mL，3 000 r/min转速离心10 min，收集上层血清，保存于-80 ℃下待测。应用全自动化学发光免疫分析仪(德国西门子公司)进行血清FSH、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)及睾酮(testosterone，T)测定，所有试剂由德国西门子公司提供；应用ELISA法测定血清INHB，仪器为深圳迈瑞BS-220全自动生化分析仪，试剂盒购自武汉默沙克生物科技有限公司。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组研究对象的女方年龄、女方BMI、男方不育年限、男方血清LH、男方血清T及男方形态正常的精子比率(morphology normal sperm，MNS)差异均无统计学意义(P>0.05)。但妊娠成功组男方年龄和男方BMI、男方不良生活习惯比例(包括：吸烟、过量饮酒、长期熬夜、滥用药物等)、男方血清FSH显著低于妊娠失败组，而男方血清INHB、精子活力及精子密度则显著高于妊娠失败组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 血清INHB与患者精液参数及FSH的相关性分析

采用Pearson相关性分析对所有患者的血清INHB与精液参数及血清FSH关系进行分析，结果显示血清INHB与精子密度(r=0.424，P<0.001)、精子活力(r=0.207，P=0.003)及精子总数(r=0.587，P<0.001)呈正相关，而与血清FSH(r=-0.568，P<0.001)呈负相关。

为进一步明确行IVF的少弱精子症患者临床妊娠结局的影响因素，采用logistic回归进行分析，以临床妊娠结局(成功=1，失败=0)为因变量，自变量为一般资料中具有统计学差异的男方年龄(≤30岁=1，>30岁=0)、男方BMI(≤25 kg/m2=1，>25 kg/m2=0)、男方不良生活习惯(无=1，有=0)、男方血清FSH(正常=1，异常=0)、男方血清INHB(妊娠成功组=1，妊娠失败组=0)、精子活力(正常=1，异常=0)及精子密度(>15×106/mL=1，≤15×106/mL=0)。结果发现男方年龄(OR=3.346，95%CI:1.100～10.179)、男方BMI(OR=2.675，95%CI:1.134～6.310)、男方不良生活习惯(OR=2.854，95%CI:1.186～6.871)、男方血清FSH(OR=3.512，95%CI:1.278～9.654)、男方血清INHB(OR=4.139，95%CI:1.421～12.056)、精子活力(OR=3.414，95%CI:1.397～8.345)及精子密度(OR=3.207，95%CI:1.203～8.547)均是影响少弱精子症患者行IVF临床妊娠结局的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 2组研究对象基础数据比较

表3 Logistic回归预测危险因素

2.4 血清INHB对少弱精子症行IVF临床妊娠的预测作用

为进一步探讨少弱精子症患者血清INHB对其行IVF临床妊娠的预测价值，以妊娠成功赋值为1，妊娠失败则赋值0，绘制男方血清INHB对临床妊娠结局的ROC曲线，以95.60 pg/mL作为预测的临界值，结果ROC曲线下面积(AUC)为0.865，灵敏度为76.6%，特异度为82.3%。见图1。

图1 少弱精子症患者血清INHB预测其行IVF临床妊娠结局的ROC曲线

3 讨 论

近年来，男性原因导致不育越来越受到人们的关注，据统计，男性生育能力下降可能与雄激素水平下降，性活动减少，精子形态和活动性改变，以及精子的质量退化和DNA完整性有关[8-10]。随着辅助生育技术的不断进步，不孕不育不再是无法攻克的难题，许多少弱精子症患者通过行IVF获得治疗并成功生育。但在实际应用中，IVF影响因素众多，成功率仍有待提高。赵曾华[11]进行的一项关于肥胖男性对IVF治疗结局影响的研究发现，肥胖组男性的精子密度、优质精子占比及异常受精率均偏低，优质胚胎数及临床妊娠率显著低于体重正常男性；马国燕等[12]发现，高龄男性患者行IVF，其囊胚形成率及前向运动精子比率偏低，且与低龄男性患者比较具有更高的DNA碎片率及流产风险。除此之外，关少艮等[13]还发现，高FSH也提示IVF妊娠和活产成功率更低，流产率更高。本研究中，妊娠成功组男方年龄和男方BMI、男方不良生活习惯比例、男方FSH显著低于妊娠失败组，而男方血清INHB、精子活力及精子密度则显著高于妊娠失败组，差异有统计学意义(P<0.05)。

有研究显示，男性体内特定生殖激素的循环水平与精液质量参数有关，尤其是INHB和FSH被认为是精子发生和支持细胞功能的标志物[14]。INHB是1种异二聚糖蛋白，由1个共同的α亚单位和1个特定的β亚单位组成。青春期前男性体内INHB主要由睾丸未成熟支持细胞合成与分泌，成年后体内INHB可能是由睾丸支持细胞或其他间质细胞共同合成。INHB可调节男性下丘脑-垂体-睾丸性腺轴，特异性反馈调节FSH，也是精子生成的敏感指标，是评价精子生成的有效内分泌标志物。研究认为，血清INHB与精子浓度、精子总数、前向运动精子、正常形态精子数呈正相关，可作为诊断男性不育良好的生物学标志物[15-16]。莫美兰等[17]研究证明，不育男性血清INHB与血清性激素及总精子数具有一定相关性，可用于评估无精子症患者的睾丸生精状态；梁英强等[18]以精索静脉曲张(VC)男性患者为研究对象，发现随着VC程度加重，血清INHB呈下降趋势，经手术治疗后，血清INHB水平有效提高，故INHB有望成为预测男性少弱精子症行IVF临床妊娠结局的潜在标志物。本研究对血清INHB与精液参数及血清FSH关系进行分析，结果显示男方血清INHB与精子密度、精子活动率及精子总数呈正相关，而与血清FSH呈负相关，这也验证了前面的论述。血清INHB由支持细胞和生精细胞共同生成，可能通过支持生殖细胞的发育，对其存活和成熟发挥作用，并促成血睾屏障的建立，导致精子释放时相互分离，以此影响精子发生过程及生成数量[19]；也可能通过负反馈于FSH，调整精子的生成。因此，INHB可用于预测男性少弱精子症患者行IVF临床妊娠结局。

少弱精子症患者行IVF临床妊娠结局的影响因素很多，单一因素用于评价IVF成功与否均相对局限。本研究通过logistic回归方法进一步对影响少弱精子症患者行IVF临床妊娠结局的危险因素进行分析，结果发现男方年龄、男方BMI、男方不良生活习惯、男方血清FSH、男方血清INHB、精子活力及精子密度均是影响少弱精子症患者行IVF临床妊娠成功的独立危险因素(P<0.05)。故在临床治疗时，应特别关注30岁以上、肥胖、不良生活习惯多的男性患者，可通过测定血清FSH、INBH进行综合判断。最后，为进一步探讨血清INHB的预测价值，以95.60 pg/mL作为预测的临界值，通过绘制血清INHB对临床妊娠结局的ROC曲线，得到AUC为0.865，灵敏度为76.6%，特异度为82.3%。

综上所述，少弱精子症患者的血清INHB水平与其精液参数及血清FSH密切相关，对IVF临床妊娠结局具有一定的预测价值。本研究更多考察男性因素对妊娠结局的影响，但不孕不育影响因素众多，作用机制复杂，单一参数不可能准确、全面地反映整个生精过程，故临床治疗时需进行综合判断。