气管插管全身麻醉行腹部手术老年患者肺部感染的危险因素及预测模型构建*

谯 瞧，宋平义，官 彬，关 正

(西安交通大学第一附属医院麻醉科 710061)

气管插管全身麻醉行腹部手术后患者并发肺部感染较为多见，并且气管插管全身麻醉是临床较为常用的1种手术麻醉方式，这种麻醉方式会增大术后患者发生肺部感染的概率[1-3]。据报道，腹部手术后患者易发生医院获得性肺炎[4]，概率高达10%。因此，术后并发肺部感染已成为术后危及患者生命安全的1个重要原因。患者术后一旦发生肺部感染，不仅会对患者的恢复产生严重影响、延长患者住院时间，甚至会直接导致患者死亡[5-6]。

老年人的呼吸及免疫功能均低下，行腹部手术后更易发生肺部感染[7]，加上气管插管全身麻醉更易引发老年患者呼吸功能衰竭、心力衰竭等多脏器功能衰竭。因此，对于术后肺部感染进行及时有效的预防和控制是降低气管插管全身麻醉行腹部手术老年患者术后死亡率的重要措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2021年1月在本院就诊的气管插管全身麻醉行腹部手术的老年患者190例，其中男109例，女81例，年龄60～75岁，平均(67.35±11.2)岁。根据术后患者是否发生肺部感染，分为感染组(80例)和未感染组(110例)。纳入标准：(1)符合《医院感染诊断标准(试行)》[8]；(2)随访时间大于或等于3个月；(3)年龄超过60岁；(4)支气管分泌物标本培养找到病原菌；(5)术后2 d，患者发生咳嗽或原有咳嗽次数增多、加重；(6)痰量增多或增浓。排除标准：(1)麻醉手术前已确诊为肺炎的患者；(2)口咽部、气管外伤或手术的患者；(3)近期有心肺复苏史或曾建立人工气道的患者；(4)术后带管并转入ICU的患者。

1.2 方法

1.2.1一般资料收集

确定研究对象后，对患者一般资料与临床数据进行收集：包括性别、年龄、吸烟史、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、手术全身麻醉时间、气管导管留置时间、术后抗菌药物使用情况、有无侵袭性操作(包含深静脉穿刺置管、胃肠减压)、术后镇痛；下呼吸道分泌物病原学检查结果。

1.2.2随访

对已选择进行研究的患者进行电话查询、门诊复查、病历查询等方式随访，随访时间3个月。根据术后患者是否发生肺部感染将其分为感染组和未感染组。

1.2.3列线图预测模型的验证

内部验证：通过Bootstrap法对患者进行抽样，重复500次，将预测值校准后与实际值进行比较，差值越接近0，表明预测模型的符合度越好。外部验证：选取2018年10月至2020年10月本院收治的气管插管全身麻醉行腹部手术的50例老年患者，纳入和排除标准与本研究相同，模型的准确度评价通过计算一致性指数(C-index指数)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 术后肺部感染发生率及病原菌分布情况

本次研究的190例患者中有80例患者术后发生了肺部感染，发生率为42.11%。本次研究中，共培养出50株病原菌。革兰阴性菌33株(41.25%)，分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌；革兰阳性菌14株(17.50%)，分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血链球菌；真菌3株(3.75%)，为白假丝酵母菌。其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌是主要的病原菌，分别占21.25%、16.25%和12.50%，见表1。

表1 患者术后发生肺部感染病原菌分布及构成比(n=80)

2.2 2组患者临床资料比较与单因素分析

与未感染组比较，感染组年龄大于或等于65岁、COPD、吸烟、手术全身麻醉时间大于或等于4 h、无术后镇痛、气管导管留置时间大于或等于2 h及有侵袭性操作的患者比例更高(P<0.05)，其余临床资料2组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 2组患者临床资料多因素logistic回归分析

以患者术后发生肺部感染为因变量，以经过单因素分析后差异有统计学意义的指标作为自变量，对患者术后发生肺部感染进行多因素logistic回归分析。排除其他混杂因素后，分析结果显示，年龄大于或等于65岁、吸烟、手术全身麻醉时间大于或等于4 h、无术后镇痛、气管导管留置时间大于或等于2 h及有侵袭性操作均为患者术后发生肺部感染的独立危险因素，见表3。

2.4 患者手术全身麻醉时间与术后发生肺部感染的相关性

手术全身麻醉时间大于或等于4 h的患者有89例，其中发生肺部感染的患者有70例(78.65%)，而手术全身麻醉时间小于4 h的患者有101例，其中发生肺部感染的患者有10例(9.90%)，结果显示，通过手术全身麻醉时间的长短能较好地预测术后患者是否发生肺部感染，见表1。患者手术全身麻醉时间与术后发生肺部感染的ROC AUC为0.793(95%CI:1.233～1.992,P<0.01)，当截断点为4 h时，其灵敏度为96.71%，特异度为61.52%，见图1。

表2 2组患者临床资料比较与单因素分析[n(%)]

表3 患者术后发生肺部感染的logistic多因素回归分析

图1 患者手术全身麻醉时间与术后发生肺部感染的ROC曲线分析

2.5 建立预测模型

基于患者术后发生肺部感染的独立危险因素构建列线图模型，见图2。

图2 预测患者术后发生肺部感染的列线图模型

2.6 列线图预测模型的评价

本研究所建立的预测气管插管全身麻醉行腹部手术老年患者术后发生肺部感染的列线图模型的C-index指数为0.821，见图3A。进一步通过Bootstrap法对患者重复抽样进行内部验证，结果C-index指数为0.814，仅下降0.007，见图3B；而外部验证的结果显示，C-index指数为0.803。

A：内部校正前；B：内部校正后。

3 讨 论

气管插管全身麻醉行腹部手术患者发生肺部感染会对患者病情产生负面影响，严重时可造成患者多脏器功能衰竭，甚至死亡[9-10]。而气管插管全身麻醉是我国行外科手术时最常使用的麻醉方式，其也是导致术后患者发生肺部感染的重要原因[11]。气管插管全身麻醉患者术后发生肺部感染概率明显高于非全身麻醉患者，且气管插管的患者术后发生下呼吸道感染是未进行气管插管患者的2.9倍[12]。这是因为，气管插管使得患者呼吸道开放，鼻腔和口咽部失去阻挡细菌的防御作用，进而上呼吸道屏障功能减弱，同时导管经口腔后会受到一定程度的污染，细菌随之进入下呼吸道，在肺部生长繁殖，并且全身麻醉状态下，麻醉药物对气管纤毛的运动有一定的抑制作用，减少了痰液的有效排出，增加了患者感染的风险[13]。

老年患者呼吸系统发生退行性改变，肺功能减弱，免疫功能下降，更易发生肺部感染[14]。柯玮玮等[15]发现全身麻醉后发生下呼吸道感染的患者中，≥65岁的老年患者其发病率远高于其他年龄段患者。张麦玲等[16]研究也发现高龄为腹部手术老年患者术后肺部感染的独立危险因素。相关研究表明，一旦手术全身麻醉时间越长，病菌就越容易通过口腔进入呼吸道，增加了感染的发生概率；刘祯庆等[17]报道有吸烟史的患者发生术后肺部并发症的概率明显提高；患者术后进行了良好的术后镇痛有助于患者痰液的有效排出，并且能降低患者发生肺部感染的概率[18]；陈晓丽等[19]发现术后气管导管留置时间大于或等于2 h的患者发生肺部感染的概率明显提高；侵袭性操作是监护、保障患者术中生命安全的重要手段，也是导致感染的重要危险因素。因此，对气管插管全身麻醉老年患者术后发生肺部感染的相关危险因素的研究具有重要的社会意义和价值。

本研究中，年龄、吸烟、手术全身麻醉时间、术后镇痛、气管导管留置时间及有无侵袭性操作均为患者术后发生肺部感染的独立影响因素。其中手术全身麻醉时间大于或等于4 h的患者有89例，发生肺部感染的患者有70例(78.65%)；手术全身麻醉时间小于4 h的患者有101例，发生肺部感染的患者有10例(9.90%)。因此，通过手术全身麻醉时间的长短能较好地预测术后患者是否发生肺部感染。手术全身麻醉时间的ROC曲线分析结果显示，其预测患者术后发生肺部感染的最佳截断值为4 h，AUC>0.7，预测的灵敏度和特异度均较好。并且基于影响患者术后发生肺部感染的独立危险因素，本研究建立了列线图风险预测模型，C-index指数为0.821，通过Bootstrap法重复抽样进行内部验证，C-index指数为0.814，仅降低0.007；且外部验证结果显示，C-index指数为0.803。表明该预测模型具有较高的准确性，可准确预测气管插管全身麻醉行腹部手术老年患者术后是否发生肺部感染。

综上所述，全身麻醉的时间是气管插管全身麻醉行腹部手术老年患者术后发生肺部感染的独立影响因素，对该类患者术后是否发生肺部感染有较好的预测价值。