胎膜早破与正常胎膜破裂患者羊水病原菌分布及药敏分析*

刘敏雪，黄丽英，王双杰，梁嘉慧，曾尚娟，岑贞娇，黄 战，张 欢

(广西壮族自治区妇幼保健院检验科，南宁 530000)

胎膜早破是指在临产出现规律宫缩前胎膜已经破裂[1-2]。羊水培养常作为宫内细菌或真菌感染的诊断依据之一。研究报道显示，胎膜早破更容易引起孕产妇及新生儿感染等不良妊娠结局[3-5]。目前国内外大多数研究仅分析了胎膜早破患者羊水病原菌培养及药敏结果，尚无胎膜早破与产程开始后胎膜破裂孕产妇羊水检出病原菌及耐药特征比较的报道。本文旨在比较胎膜早破与产程开始后胎膜破裂孕产妇羊水检出病原菌及其耐药情况，为临床医生诊治胎膜早破与产程开始后胎膜破裂宫内感染患者提供病原学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文为回顾性研究，纳入2018年1月至2019年12月本院羊水培养阳性患者。根据患者临床诊断将其分为胎膜早破组及产程开始后胎膜破裂组(正常胎膜破裂组)。收集2组患者临床资料，对羊水培养出的病原菌及其药敏情况进行比较分析。

1.2 标本采集、菌株培养、鉴定与药敏实验

临床医生在进行剖宫产手术或检查时发现有羊水浑浊，即用无菌方法采集羊水标本送检。手术患者在手术时若羊水浑浊，羊水标本采集选择在切开羊膜囊后、胎儿娩出前，用无菌注射器采集 2～5 mL 羊水标本送检。非手术患者，临床医师在消毒阴道后戴无菌手套至宫口取羊水，然后用无菌注射器取 2～5 mL送检。羊水标本在常温下1 h内运送至实验室，实验室人员根据医嘱情况将羊水标本接种血平板和巧克力平板和/或淋球菌平板培养基(安图，郑州)，然后进行有氧或厌氧培养48 h以上。培养出的菌株分纯后用 DL-96 微生物全自动鉴定及药敏分析仪(迪尔，珠海)或Vitek 2 compact自动分析仪(梅里埃，法国)进行培养和鉴定。药敏折点参考临床实验室标准协会M100-S28标准[6]。

1.3 检测指标

(1)分析比较2组患者年龄、基础疾病(包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、贫血、乙型病毒性肝炎或梅毒传染病、羊水过多或过少)、入住产科重症监护病房(ICU)情况及胎膜破裂时孕周大小。(2)比较2组患者羊水病原菌检出构成比，需氧菌或兼性厌氧菌按革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌分类统计，并统计厌氧菌检出情况。(3)比较分析2组患者羊水培养出主要病原菌的耐药性。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组孕产妇一般情况比较

2018-2019年共1 840例孕产妇送检羊水培养，胎膜早破组659例(35.82%)，正常胎膜破裂组1 181例(64.18%)。羊水培养阳性共295例(16.03%)，其中胎膜早破组98例，正常胎膜破裂组197例。胎膜早破组孕周小于正常胎膜破裂组，差异有统计学意义(P<0.001)。胎膜早破组患者年龄大于正常胎膜破裂组，差异有统计学意义(P<0.001)。而2组患者入住产科ICU比例及患基础疾病情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组患者羊水培养情况

胎膜早破组中有6例(6.12%)患者羊水培养出2种菌，3例(3.06%)患者羊水培养出 3种菌，其余都是检出1种病原菌，最后共培养出110株菌。正常胎膜破裂组有25例(12.69%)患者羊水培养出2种菌，2例(1.02%)患者羊水培养出 3种菌，最后共培养出226株菌。2组羊水培养出的病原菌均以革兰阴性杆菌为主(55.45%vs.49.56%,P=0.310)，检出率排前3位的革兰阴性杆菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴道加德纳菌。2组羊水检出的第二大类病原菌为革兰阳性球菌(32.73%vs.30.97%，P=0.745)，其中占比最多的均为无乳链球菌(9.09%vs.10.18%)。统计学显示，2组患者羊水检出细菌的比例差异均无统计学意义(P>0.05)。而2组羊水检出的真菌比例差异有统计学意义(2.73%vs.14.60%，P<0.001)，检出真菌均以白念珠菌为主(2.73%vs.13.27%，P=0.002)。2组检出厌氧菌比例差异无统计学意义(3.64%vs.1.33%，P=0.164)。见表2。

表1 胎膜早破组和正常胎膜破裂组患者临床特征比较

表2 胎膜早破组和正常胎膜破裂组患者羊水培养阳性菌比较[n(%)]

续表2 胎膜早破组和正常胎膜破裂组患者羊水培养阳性菌比较[n(%)]

2.3 无乳链球菌药敏情况

2组患者羊水检出革兰阳性球菌中排第1位的无乳链球菌药敏情况如表3所示，2组检出无乳链球菌对青霉素、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺及美罗培南均敏感，而对红霉素、克林霉素及四环素耐药率较高，并且胎膜早破组检出的无乳链球菌对四环素的耐药率远低于正常胎膜破裂组，且差异有统计学意义(40.00%vs.82.61%，P=0.014)。

表3 胎膜早破组和正常胎膜破裂组患者羊水检出无乳链球菌耐药率比较[n(%)]

2.4 大肠埃希菌药敏情况

2组患者羊水检出革兰阴性杆菌中排第1位的大肠埃希菌药敏情况如表4所示，胎膜早破组检出大肠埃希菌对氨苄西林、复方新诺明、环丙沙星、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟耐药率均比正常胎膜破裂组高(P<0.05)。且胎膜早破组检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌的比例高于正常胎膜破裂组(56.10%vs.18.07%，P<0.001)。而2组对阿米卡星、碳青酶烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦及米诺环素均敏感。

表4 胎膜早破组和正常胎膜破裂组患者羊水检出大肠埃希菌耐药比较[n(%)]

3 讨 论

本研究结果显示，胎膜早破组患者平均年龄大于正常胎膜破裂组(P<0.001)，这一结论与张文静[7]研究得出年龄是胎膜早破的危险因素之一结果相符，所以高龄产妇更应加强孕期保健，避免不良妊娠结局。另外，本研究中胎膜早破组患者孕周小于正常胎膜破裂组(P<0.001)，略小于重庆地区报道的胎膜早破患者孕周(37.85周)[8]。

本院羊水检出无乳链球菌在革兰阳性球菌中占比最高，2组无乳链球菌检出率分别为9.09%、10.18%，远远高于桂平市孕产妇羊水无乳链球菌检出率(<0.9%)[9]，可能跟不同地区病原菌分布不同有关，或者是由于本院为妇女儿童专科医院,孕产妇病情较其他综合医院重。无乳链球菌是引起孕产妇及新生儿感染的重要病原菌[10-11]，目前美国《围产期GBS预防指南》推荐常规对27～35周孕产妇进行无乳链球菌筛查[12]，但对于胎膜早破患者应提前进行筛查，以便胎膜破裂时预防性使用抗生素防止感染发生。经验性使用抗生素预防或治疗无乳链球菌感染时，应选择胎膜早破组及正常胎膜破裂组均敏感的青霉素类、头孢类等抗生素。由于正常胎膜破裂组羊水检出的无乳链球菌较胎膜早破组对四环素更耐药(P=0.014)，故未做药敏实验时不推荐使用四环素治疗无乳链球菌感染，特别是针对产程开始后胎膜破裂患者。

2组羊水病原菌培养以大肠埃希菌为主(37%左右)，检出率与本省桂平市研究报道相似(38.5%)[9 ]，但小于重庆地区(59.7%)及国外以色列地区检出率(52%)[8,13]，原因可能是不同地区宫腔感染病原菌分布存在差异。虽然胎膜早破组检出大肠埃希菌的阳性率与正常胎膜破裂组差异无统计学意义(P<0.05)。但2组大肠埃希菌耐药特性不同，本研究结果显示胎膜早破组检出的大肠埃希菌对氨苄西林、复方新诺明、环丙沙星及头孢类抗生素耐药率均比正常胎膜破裂组高(P<0.05)。所以在经验性治疗胎膜早破患者大肠埃希菌感染时，应避免使用上述抗生素，可选择β-内酰胺类抗生素联合舒巴坦或他唑巴坦等酶抑制剂或使用碳青酶烯类抗生素进行治疗。针对产程开始后胎膜破裂宫内感染患者，由于喹诺酮类药物可影响软骨发育，所以孕妇应慎用；另外，氨基糖苷类能透过胎盘，进入胎儿体内，可能引起新生儿的听觉受损或产生肾毒性，所以临床医生应综合药敏结果和药物毒副作用合理用药。此外，胎膜早破组羊水多重耐药产ESBLs大肠埃希菌的检出率远远高于正常胎膜破裂组(56.10%vs.18.07%，P<0.001)，可能与胎膜早破患者在胎膜破裂时长时间使用抗生素预防感染有关，BLZQUEZ等[14]研究也得出抗生素使用会增加耐药菌株突变率的结论。

正常胎膜破裂组患者羊水念珠菌(主要是白念珠菌)检出率高于胎膜早破组( 14.60%vs.2.73%，P<0.001)。所以临床医生在防止胎膜早破患者感染而预防性用药时可避免选择抗真菌药物，应在羊水培养确诊念珠菌感染时靶向用药。由于本实验室未对羊水标本常规进行厌氧培养，所以本研究中羊水培养厌氧菌检出率(2.08%)较低，远低于早期研究得出的羊水致病菌中厌氧菌占半数以上的结论[15]。对于羊水需氧菌培养阴性，但孕产妇或新生儿有临床感染症状并且羊水标本涂片革兰染色镜检发现菌体时，应加做羊水厌氧培养找出致病菌，以免漏诊。

综上所述，正常胎膜破裂组患者羊水培养出的念珠菌较胎膜早破组多，且正常胎膜破裂组无乳链球菌对四环素耐药率较胎膜早破组高。但胎膜早破组检出耐药(特别是产ESBLs)大肠埃希菌较正常胎膜破裂组多。本地区临床医生可参考本实验研究结果对胎膜早破和产程开始后胎膜破裂宫腔感染患者进行诊治。