IVCmax及IVC-CI预测结/直肠癌根治术患者全身麻醉诱导后低血压发生率的研究*

何福娟，秦晨光，彭 晶，张继勤，王 斌，赵 莉

(贵州省人民医院麻醉科，贵阳 550002)

有研究发现，择期手术患者在术前就处于低血容量状态较为常见[1]。拟行结肠/直肠癌根治术的患者，由于基础疾病导致的体液异常丢失或分布(例如呕吐、腹泻)、胃肠减压、术前禁饮禁食、胃肠道灌肠准备等，麻醉诱导前就可能处于低血容量状态。同时一些麻醉方法/麻醉药物可导致血管扩张及心脏抑制，麻醉诱导后患者更容易发生低血压。术中严重低血压被认为是发生术后不良结局的独立危险因素，会导致如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、急性肾损伤、住院时间延长等，甚至增加术后1年内死亡率[2]。有研究发现，全身麻醉诱导插管后至手术开始前的此段时间内低血压发生率较高，即使持续时间很短的低血压亦可能引起严重的围术期不良事件[3-4]。

随着床旁超声技术的发展，经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)可以测量一系列血流流速相关及腔静脉相关的血流动力学指标。相对于有创监测，超声具有无创、快速、便捷、价廉、可重复性好的优点。目前研究认为经胸超声测量下腔静脉内径最大值(maximum inferior vena cava diameter,IVCmax)和下腔静脉塌陷指数(inferior vena cava collapsibility index,IVC-CI)可用于判断自主呼吸患者的血管内容量及容量反应性[5-8]。本研究拟通过在麻醉诱导前用超声测量IVCmax、IVC-CI，探究二者预测全身麻醉诱导后低血压发生的效能，为麻醉诱导期间的血压管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取拟择期在全身麻醉下行结/直肠癌根治手术患者91例，根据纳入排除标准剔除20例患者，包括超声图像质量分级始终小于3级16例，未预料的困难气道3例，麻醉诱导前自动退出试验1例，最终71例患者纳入本研究。纳入标准：2019年 4月到 2021年1月拟在全身麻醉下行结/直肠癌根治术的患者，性别不限，年龄18～70岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：妊娠，心律失常，心脏瓣膜或主动脉瓣膜疾病，明显的心功能障碍，心力衰竭，心内分流，慢性阻塞性肺通气功能障碍，肺动脉高压，腹腔积气，腹腔巨大肿瘤，主动脉球囊反搏，不配合，超声图像质量分级始终小于3级。根据图像质量分级[9]，1级：没有图像；2级：很差或者不可用的图像；3级：可用的图像；4级：可接受或者图像质量好的图像；5级：完美质量的图像。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，患者或家属已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1监测方法

所有患者术前均按照常规要求禁食禁饮和肠道准备，入室后开放上肢静脉，常规吸氧，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压(ABP)、平均动脉血(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、脑电双频指数(BIS)。平卧10 min待血流动力学稳定后，每20秒记录MAP和HR，共3次，取平均值作为基础值。

1.2.2超声测量方法

经胸超声(美国GE Vivid E9)测量：患者平卧位，超声探头置于剑突下右肋缘，探头标记指向患者右侧头部，扫及剑突下四腔心切面后逆时针稍旋转探头，探头稍向左下倾斜，此切面可显示肝脏、右心房、房间隔、左心房、下腔静脉近心端，二维超声取下腔静脉纵切面，采用二维超声(B-mode)测量，取样位置位于下腔静脉右心房开口远心端2～3 cm处，记录3个呼吸周期图像，分别测量吸气末IVCmax和呼气末下腔静脉内径最小值(IVCmin)，连续测量 3 次取平均值，根据公式计算自主呼吸时IVC-CI。

1.2.3麻醉方法

超声测量完成后即行全身麻醉诱导，依次缓慢静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉深度达到插管条件后，由具有2年以上插管经验的麻醉医生行气管插管，插管成功后机械通气，设定潮气量8 mL/kg，调整呼吸频率以维持呼气末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg；调节吸入七氟烷1%～3%维持麻醉，使BIS维持在40～60。

1.2.4观察指标

患者入室后平卧10 min待血流动力学稳定后，每20秒记录ABP和HR，共3次，取平均值作为基础值。经胸超声记录3个呼吸周期图像，分别测量IVCmax和IVCmin，根据公式计算IVC-CI。计算记录麻醉诱导期间MAP及HR直至插管后10 min，每分钟记录1次。当患者出现定义的低血压则记录并立即进行处理。根据麻醉诱导后是否发生低血压分为正常血压组及低血压组。

1.2.5不良反应的定义及处理

低血压标准为MAP相对于基础值水平下降率大于或等于20%或MAP≤60 mm Hg[10]。心动过缓定义为HR<50次/分钟。低血压发生时给予去氧肾上腺素50 μg，心动过缓则静脉推注阿托品0.5 mg，必要时重复，直到MAP不低于基础值的20%，HR≥50次/分钟。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本资料比较

正常血压组与低血压组间基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。正常血压组及低血压组间术前IVCmax差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉诱导前2组IVC-CI差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.2 ROC曲线评价IVCmax和IVC-CI在预测全身麻醉后低血压的价值

ROC曲线分析结果显示，IVCmax的ROC曲线下面积(area under curve,AUC)为0.61(95%CI：0.48～0.74)，P=0.133，最佳截断值为1.85 cm，灵敏度29%，特异度90%，见表3、图1；IVC-CI的AUC为0.88(95%CI：0.79～0.96)，P<0.001，最佳截断值为42.5%，灵敏度73%，特异度98%，见表3、图2。IVCmax与诱导后MAP下降率呈负相关(r=-0.248，P=0.037)，相关程度为弱相关，见图3。IVC-CI与诱导后MAP下降率呈正相关(r=0.536，P<0.001)，相关程度为中等程度相关，见图4。

表1 纳入患者基线资料比较

表2 术前IVCmax与IVC-CI

图1 IVCmax的ROC曲线

表3 受试者工作曲线(ROC)评价IVCmax和IVC-CI的结果

图2 IVC-CI的ROC曲线

图3 IVCmax与诱导后MAP下降率之间的关系

图4 IVC-CI与诱导后MAP下降率之间的关系

3 讨 论

结直肠癌患者术前由于胃肠减压、胃肠道灌肠准备等原因，术前容易存在低血容量状态，再加上麻醉诱导的全身麻醉药种类、剂量、给药速度等因素亦会增加低血压的发生[11]。因此，在诱导前对此类手术患者进行血容量评估，预测低血压的发生率，有着重要的临床意义。

本研究发现麻醉诱导前监测IVCmax及IVC-CI能为预测诱导后低血压的发生率提供一定的参考价值。其中IVC-CI预测全身麻醉诱导后低血压的发生率准确性较高，ROC AUC为0.88(95%CI：0.79～0.96)，最佳截断值为42.5%，灵敏度和特异度均较高，分别为73%和98%。术前IVC-CI与诱导后MAP下降率呈中等程度正相关。而IVCmax预测全身麻醉诱导后低血压的发生率准确度较差，ROC AUC仅为0.61(95%CI：0.474～0.735)，最佳截断值为1.85 cm。

目前较多研究[12-15]认为超声测量下腔静脉内径(IVC)及其变异度可以在自主呼吸和机械通气情况下用于判断血管内容量和容量反应性。同时也有meta分析[16]认为，尽管纳入的研究中，患者种类、扩容方式、诊断标准不同，但仍能证明超声测量IVC变异度用于诊断血管容量反应性有较大的价值。美国超声心动图学会指南支持使用IVCmax和IVC-CI来评估血管内容量[17]。

有学者在全身麻醉诱导前对自主呼吸患者的IVC-CI进行测量，并与麻醉诱导后低血压的发生率进行相关性研究，发现麻醉诱导前IVC-CI>43%时可以有效预测麻醉诱导后低血压的发生，其ROC AUC为0.90 (95%CI:0.82～0.95)，并认为IVC-CI 是预测全身麻醉诱导后低血压发生的独立预测因子[18]，这与本研究结果相似。本研究还发现，在麻醉诱导前，低血压组IVC-CI值大于正常血压组，且差异有统计学意义(P<0.001)。提示对于拟行结/直肠癌根治手术患者，麻醉诱导前监测IVC-CI有一定的价值，当IVC-CI>42.5%时，应警惕患者在麻醉诱导后很可能发生低血压，特别是合并低血容量、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全等患者，更易发生低血压，提醒麻醉医师应做好应对准备。

近年来的研究提示一些功能性血流动力学的动态指标如：每搏量变异度(stroke volume variation,SVV)、脉搏压变异度(pulse pressure variation,PPV)、脉搏灌注指数变异度(pleth variability index,PVI)等也能用于容量的管理，且诊断准确度较高[19-20]。但上述指标运用条件较为苛刻，只能用于机械通气的患者，不能运用于在全身麻醉诱导前的自主呼吸患者[21]，同时测量上述指标需要建立有创监测，存在穿刺并发症风险。而经胸超声测量的IVCmax及IVC-CI可用于自主呼吸患者，同时具备无创、快速、便捷、价廉、可重复性的优点。因此，对麻醉诱导前自主呼吸的患者监测IVC-CI以指导血管容量管理，维持麻醉诱导过程中血流动力学平稳，其准确度较高，且安全无创，有较实际的临床意义。

本研究的诱导药物选用依托咪酯而非丙泊酚，主要是为了避免丙泊酚诱导引起的血压降低。但本研究仍存在不足之处，由于超声扫查图像质量原因，排除的病例数较多，今后可通过增加病例数和提高扫查技术来避免。

由于IVC-CI预测全身麻醉诱导后低血压发生率的准确度较高，且经胸超声扫查IVC切面简单易得，麻醉医师可在诱导前关注患者的基础IVC-CI。但当麻醉诱导前IVC-CI>42.5%时，是否可采取一定措施，如补液试验或小剂量血管活性药物来避免麻醉诱导期间患者血压剧烈波动，还需要进一步的大样本研究以确定其有效性和安全性。