PTA 结合经球囊导管药物溶栓与PTA 治疗动静脉内瘘血栓形成的疗效比较

林永强 蔡小巧 王超超 陈雷鸣

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治疗是目前治疗终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）最主要的方式，需要依靠血管通路对体内外的循环血液进行引出和回流。因此，良好血管通路对提高MHD 患者的生存率和生活质量起着至关重要的作用，而自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）具有使用方便、长期通畅率高、并发症少等优点，为MHD 患者血管通路的首选[1]。然而，由于患者的生存期越来越长，血管通路并发症也日益增多。其中，AVF 血栓形成是其最常见的严重并发症之一，对患者的生命健康构成了严重威胁。治疗AVF 血栓形成的关键是尽早恢复其功能并维持其通畅。经皮穿刺球囊扩张成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）能最大限度保留患者的血管资源而成为AVF 血栓形成的首选治疗手段[2-3]。而随着血管腔内技术的不断发展成熟，临床治疗AVF 血栓形成的思路不断被开拓，近年来PTA 结合经球囊导管药物溶栓在临床逐渐被广泛应用[4]。但目前两种方案的治疗效果优劣尚无明确结论。本研究对PTA结合经球囊导管药物溶栓与PTA 治疗AVF 急性血栓的疗效进行对照分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2019 年1 月至2021 年1 月于浙江省温州市中西医结合医院肾内科就诊的AVF急性血栓患者89 例。依据手术方式的不同进行分为PTA 组45 例和PTA 结合溶栓组44 例。入组患者术前均行病情告知，并签署手术知情同意书，本研究经浙江省温州市中西医结合医院伦理委员会审批通过（编号：2020-05）。

1.2 纳入标准（1）年龄≥18 岁；（2）以AVF 为透析通路，AVF 出现听诊内瘘血管杂音消失或明显减弱，触诊内瘘震颤消失或震颤明显减弱，多普勒超声检查证实内瘘血管内血栓形成的患者；（3）血栓形成时间一般发生在2 次透析间期以内，即血栓形成时间＜72h。

1.3 排除标准（1）非前臂AVF 患者；（2）AVF 狭窄者；（3）有尿激酶过敏或使用禁忌证者；（4）活动性出血、严重凝血功能障碍、严重高血压、溶栓及腔内手术治疗禁忌者。

2 方法

2.1 术前准备 使用Mindray M9 高端便携式彩色多普勒超声仪，L12-4s 高频线阵探头，频率设置为6～15MHz，模式设置为上肢动脉模式，术前常规行超声检查，明确AVF 血流量、狭窄程度、血栓形成情况等。

2.2 手术方法（1）PTA 组：超声监测下选择自体AVF 血栓形成近心端处旁开3cm 以上位置为穿刺点。1%利多卡因局部浸润麻醉，逆向穿刺内瘘血管，针尖指向吻合口处。沿穿刺针置入与其配套导丝，退出穿刺针。超声确认导丝位于血管腔内，沿导丝置入内衬有扩张“Y”型鞘管，退出导丝和扩张管，将鞘管留置于血管内。通过鞘管将亲水涂层导丝向血栓方向推送，超声监测确认导丝已越过血管内血栓形成部位。沿超滑导丝放入扩张球囊导管，退出导丝。将球囊沿着血管从流出道远端至近吻合口处狭窄、闭塞段逐段打开以挤压和碾碎血栓，扩张狭窄部位。（2）PTA 结合溶栓组：扩张球囊导管置入方法与PTA法相同，沿超滑导丝放入扩张球囊导管，退出导丝后，扩张球囊尾端开口予尿激酶溶剂（尿激酶100，000～300，000U+肝 素2，500U+0.9%氯化钠溶液50～100mL）连接，然后一边充盈球囊，一边脉冲式注射尿激酶溶剂，一边逐段回撤扩张球囊导管，每次回撤的长度略短于所用球囊的长度。在血管狭窄部位，可通过超声确认其位置并实时引导，用球囊重复行2～3次扩张。注射尿激酶溶剂后，可将球囊沿着血管从流出道远端至近吻合口处逐段打开以挤压和碾碎血栓，使溶栓药物与血栓接触得更为充分和紧密，从而加快血栓溶解速度。

2.3 观察指标

2.3.1 两组患者手术指标 两组患者手术时间、手术成功率及术前、术后肱动脉平均血流量。手术成功标准：内瘘血流恢复，血管残留狭窄小于30%，非透析状态AVF 血流量达到500mL/min 以上能顺利完成1 次以上的血液透析。

2.3.2 两组患者术后通畅率 术后每月定期随访，以术后3、6、9、12 个月为时间点计算初级通畅率和次级通畅率。初级通畅率为AVF 首次接受溶栓或介入等治疗后在随访期间内保持通畅，可以维持正常的血液透析，未经再次干预的比率。次级通畅率为AVF 接受溶栓或介入治疗后在随访期间内发生血栓、狭窄等事件，但通过治疗后仍能恢复通畅的比率。

2.3.3 两组患者手术相关并发症 血管撕裂、皮下血肿、穿刺点渗血、假性动脉瘤、夹层、肺栓塞等。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件统计分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内采用配对t 检验，组间采用独立样本t 检验，计数资料以例（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组AVF 急性血栓患者一般资料比较 本研究纳入89 例AVF 急性血栓患者，PTA 组45 例，男27 例，女18 例，年龄35～69（52.45±12.32）岁；原发病为糖尿病肾病19 例，慢性肾小球肾炎16 例，高血压肾病5 例，问质性肾炎2 例，多囊肾病2 例，痛风性肾病1 例；PTA 结合溶栓组44 例，男24 例，女20例，年龄37～70（53.09±11.24）岁；原发病为糖尿病肾病20 例，慢性肾小球肾炎17 例，高血压肾病4 例，间质性肾炎1 例，多囊肾病1 例，痛风性肾病1 例。一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组AVF 急性血栓患者手术指标比较 与PTA 组比较，PTA 结合溶栓组手术时间较长（P＜0.01）；两组患者手术成功率均为100%；术后肱动脉平均血流量与同组术前比较明显升高（P＜0.01）；两组间术前及术后肱动脉平均血流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1，图1-2。

图1 两组AVF 急性血栓患者术前及术后血管超声图像

表1 两组AVF 急性血栓患者手术指标比较

3.3 两组AVF 急性血栓患者内瘘通畅率比较 PTA组患者术后3、6、9、12 个月的初级通畅率分别为97.78%、91.11%、84.44%、75.56%，PTA 结合溶栓组患者术后3、6、9、12 个月的初级通畅率分别为97.73%、93.18%、86.36%、77.27%，两组初级通畅率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而PTA 组患者术后3、6、9、12 个月的次级通畅率分别为100%、95.56%、93.33%、91.11%，PTA 结合溶栓组患者术后3、6、9、12 个月次级通畅率分别为97.73%、97.73%、95.45%、93.18%。两组患者次级通畅率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3。

图3 两组AVF 急性血栓患者内瘘通畅率比较

3.4 两组AVF 急性血栓患者手术相关并发症比较PTA 组患者穿刺点渗血较PTA 结合溶栓组少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者血管撕裂和血管周围血肿比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；另外，两组患者术后均未出现假性动脉瘤及肺栓塞等并发症。见表2。

表2 两组AVF 急性血栓患者手术相关并发症比较[例（%）]

4 讨论

MHD 是目前治疗ESRD 的首选方法，良好、通畅的血管通路是进行血液透析的基本保证。而AVF因其具有使用方便、长期通畅率高、并发症少等优点，成为我国血液透析患者的主要血管通路类型[5]。但是由于血液透析患者预期生存期的不断延长，血管解剖结构改变所致的血流动力学异常，会导致血管壁纤维组织增生和血栓形成[6]，使AVF 血流量下降无法完成透析，严重威胁患者的生命安全。动静脉切开手术取栓、重新自体动静脉高位造瘘及尿激酶局部溶栓是传统的治疗AVF 血栓形成方法。但多项研究表明，动静脉切开手术取栓和重新自体动静脉高位造瘘都会对有限的血管资源造成破坏，手术创伤也会增加感染概率[7-9]。尿激酶局部溶栓则存在耗时长、效果欠佳，常见出血并发症等问题。因此传统疗法在临床中受到了极大的限制。PTA 结合球囊导管药物溶栓，血流重建时间较单纯药物溶栓明显缩短，在恢复内瘘血流的同时改善血管狭窄，消除导致血栓形成的因素，提高治疗成功率。

图2 两组AVF 急性血栓患者术前及术后AVF 血流频谱图像

既往研究表明，单纯PTA 法和PTA 结合溶栓法治疗动静脉内瘘血栓均有较高技术成功率和临床成功率[4，8]。本研究通过回顾分析比较PTA 结合经球囊导管药物溶栓与PTA 治疗AVF 血栓形成的疗效。结果显示，两组患者手术成功率相近，均能有效恢复AVF 的血流量，且术后内瘘血流量比较无明显差异；但是PTA 组的手术时间显著短于PTA 结合溶栓组，血管撕裂、皮下血肿、穿刺点渗血等手术并发症较PTA 结合溶栓组少；血栓脱落导致肺栓塞是PTA 治疗AVF 血栓可能出现的严重并发症，而本研究的两组患者均无肺栓塞事件发生。其原因可能是内瘘血管的容积相对有限，血栓的体积相对较小。且在PTA治疗过程中，扩张球囊对血栓的碾碎作用，使得内瘘血管再通后进入回心血流的栓子体积微乎其微。另外，本研究对患者进行随访的结果显示，两组患者随访期间的初级通畅率和次级通畅率比较无显著差异。

综上所述，PTA 结合经球囊导管药物溶栓与PTA 治疗AVF 血栓形成的疗效无显著差异，但PTA治疗具有手术操作时间短、成功率率高、手术相关并发症少的优势，是治疗AVF 血栓形成的有效方法。