内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗门静脉高压合并食管胃静脉曲张的疗效及排胶再出血率观察

陈敬成

（井冈山大学附属医院消化内科，江西 吉安 343000）

门静脉高压（portal hypertension，PHT）是门静脉血液循环障碍的综合表现，可引起食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）等并发症，一旦破裂将导致上消化道大出血，进而增加患者的死亡风险[1，2]。目前，内镜下组织胶注射已被公认为GOV的首选治疗方案，但由于组织胶的材质特性，该方案存在一定的排胶出血情况，对其疗效造成了较大影响[3]。因此，解决其排胶出血问题是提高临床疗效的重要方向。既往研究显示[4，5]，排胶出血的主要原因在于组织胶排出时血管未能及时闭塞，加速其血管闭塞速度将有利于排胶出血风险的降低。内镜下硬化剂注射可快速破坏血管内皮细胞，促进血管闭塞，将其注射于组织胶之前，不仅可降低早期排胶出血风险，同时可保留组织胶应用特性，达到更为理想的临床疗效[6]。近年来陆续有报道证实内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗PHT 合并GOV的可行性，本研究结合我院收治的72 例PHT 伴GOV 患者资料，观察内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗PHT 合并GOV的疗效及排胶再出血率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月-2020 年12 月井冈山大学附属医院消化内科收治的72 例PHT 伴GOV 患者，依据随机数字表法分为对照组与观察组，各36 例。对照组男20 例，女16 例；年龄23～68岁，平均年龄（36.72±5.86）岁；静脉曲张程度：重度19 例，中度15 例；肝功能分级：A 级11 例、B 级12例、C 级13 例。观察组男19 例，女15 例；年龄24～68 岁，平均年龄（36.80±5.76）岁；静脉曲张程度：重度20 例、中度16 例；肝功能分级：A 级10 例、B 级12 例、C 级14 例。两组性别、年龄、静脉曲张程度、肝功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意自愿参加，且签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经CT 门脉血管成像及内镜检查确诊，符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2015）》[7]相关诊断标准；②临床资料完整；③无内镜诊疗禁忌。排除标准：①其他原因或其他部位引起的消化道出血者；②心肺功能不全及恶性肿瘤者；③内镜治疗障碍者；④2级以上肝性脑病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行内镜下组织胶注射治疗，选择靶静脉及最佳注射点后，将1～2 ml 碘油（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398，规格：10 ml）预充至注射针内，随后向注射点快速注入0.5～2 ml 组织胶[北京瞬康医用胶有限公司，国食药监械（准）字2013 第3651753 号，规格：0.5 ml]，最后再次注入1 ml 碘油，将残留组装胶全部注入后，迅速退针；检查处理静脉是否固化完全，如未固化完全则需重复多点注射，直至曲张静脉完全变硬。间隔1 个月后行内镜复查，必要时可再次重复以上治疗，直至静脉曲张完全消失。

1.3.2 观察组 将聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格：10 ml∶100 mg）预充至注射针，刺入血管后，依次注入2～5 ml 聚桂醇、0.5～2 ml组织胶，最后再次注入2 ml 聚桂醇，完毕后退回注射针；检查处理静脉是否固化完全，如未固化完全则需重复多点注射，直至曲张静脉完全变硬。间隔1 个月后行内镜复查，必要时可再次重复以上治疗，直至静脉曲张完全消失。

1.4 观察指标 比较两组止血效果（止血成功率、再出血率）、静脉曲张缓解效果、治疗相关指标（组装胶用量、治疗次数、静脉曲张消失时间）、并发症（发热、腹痛、溃疡、异位栓塞）。止血成功：治疗后72 h 内未出现活动性出血；再出血：治疗结束72 h 后出现呕血、便血、低血压（收缩压下降＞20 mmHg）及血红蛋白水平下降（无输血的前提下下降超过30 g/L）情况，包括排胶出血、溃疡出血、胃静脉曲张破裂再出血。静脉曲张缓解效果：①显效：治疗后，静脉曲张消失或由重度转为轻度；②有效：治疗后，曲张静脉明显瘪塌或变为直线，由重度转为中度，中度转为轻度；③无效：曲张静脉无明显变化。有效率=（显效＋有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血效果比较 两组止血成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组止血效果比较[n（%）]

2.2 两组缓解效果比较 观察组静脉曲张缓解有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组静脉曲张缓解效果比较[n（%）]

2.3 两组治疗相关指标比较 观察组组织胶用量及治疗次数少于对照组，且静脉曲张消失时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗相关指标比较[n（%）]

2.4 两组并发症情况比较 两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组溃疡发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

GOV 多与肝硬化等因素有关，其破裂出血是导致患者死亡的重要原因[8]。超声内镜有助于曲张静脉的定位与探查，通过内镜注射组织胶已成为当前公认的GOV 首选治疗方案，其止血效果显著[9]。组织胶由氰基丙烯酸丁酯、稳定剂及阻聚剂组成，注入曲张静脉后可在数秒内产生聚合反应，发挥固化作用，达到阻塞血管、栓塞止血的目的[10，11]。但其作为异物会排出体外，且在局部引起的炎症反应及血管纤维化作用常较弱，易出现血管不完全闭塞及闭塞延迟等情况，不仅治疗作用差，且易增加再出血风险[12，13]。硬化剂可促进曲张静脉炎症反应的形成，破坏血管内皮，促进组织纤维化，以此闭塞血管，具有良好的止血效果，且可有效防止周围静脉曲张的再生[14，15]，但单独应用并发症多，且预后较差[16]。利用内镜将硬化剂与组织胶联合注射，可有效弥补二者缺陷，同时发挥其特性与优势，达到更为理想的治疗效果。

本研究中两组止血成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组再出血率低于对照组（P＜0.05），说明两种治疗止血效果相似，疗效确切。此外，联合方案可在组织胶注射前预注硬化剂，利用硬化剂的致血管纤维化功效，与组织胶快速聚合，通过破坏血管内皮细胞加速血管闭塞，降低早期排胶出血风险[17，18]。观察组静脉曲张缓解有效率高于对照组（P＜0.05），提示内镜下联合注射方案可改善静脉曲张的效果。可能与联合注射更有助于组织死角的填充，对曲张静脉的消除作用更为彻底有关[19]。观察组组织胶用量及治疗次数少于对照组，且静脉曲张消失时间短于对照组（P＜0.05），表明联合注射可减少组织胶用量与注射次数，缩短静脉曲张的治愈时间，进一步提升缓解有效率。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组发溃疡发生率高于对照组（P＜0.05），这与侯运萌等[20]的研究结果一致，提示联合注射未增加术后并发症概率，但存在较高的溃疡发生风险，可能因硬化剂的联合使用可促使局部出现炎症坏死，进而引起溃疡。

综上所述，内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗PHT 合并GOV 止血效果确切，可降低再出血率，增强静脉曲张的治疗效果，减少组织胶用量与注射次数，缩短治疗时间，且不增加术后并发症风险，但伴有较高的溃疡发生率，尚待临床的进一步完善。