1例首发症状足底痛范可尼综合征的思维导图诊断研究

阚厚铭, 李新巧, 范后宝, 徐元玙,陈 茹, 范利君, 徐凌飞

(1. 徐州医科大学 江苏省麻醉学重点实验室, 江苏 徐州, 221004;2. 徐州医科大学 江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室, 江苏 徐州, 221004;3. 徐州医科大学 国家药品监督管理局麻醉精神药物研究与评价重点实验室, 江苏 徐州, 221004;4. 徐州医科大学第二附属医院 疼痛科, 江苏 徐州, 221000)

范可尼综合征(FS)又称德科尼综合征，是一种由于近端小管上皮细胞腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)生成和转运障碍，导致对钠、钾、钙、磷、葡萄糖和氨基酸的再吸收不足的疾病[1]。FS发病原因包括遗传因素、特发因素和获得性因素，获得性FS原因包括多发性骨髓瘤、淀粉样病变、急性肾小管性坏死、骨肿瘤、药物。FS主要表现为氨基酸、葡萄糖、磷酸盐、碳酸氢盐、尿酸等重新吸收障碍，严重时会导致酸中毒、脱水、电解质失衡、佝偻病、骨软化[2]。思维导图作为思维和学习工具，能够科学有效地表达思维轨迹和知识网络。本研究报道1例以足底痛为首发表现的FS患者，以思维导图作为临床诊断方法，提高疾病认识，减少误诊和漏诊。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，男，50岁，因“双侧足底部疼痛2年，加重伴全身多处疼痛1年余”入院。患者2年前出现左侧足底痛，始为足底前方痛，后发展至足跟痛，行走困难, 1个月后右侧足底开始疼痛。为改善足底部疼痛症状，多次就诊，考虑为足底肌筋膜炎，采取减少行走、穿软底鞋、热水泡脚、足底局部封闭等治疗措施，效果不佳，足底疼痛进行性加重。1年后胸壁处也伴有疼痛，就诊后行胸部CT、X线检查未见异常，考虑可能与长期伏案工作有关。由于患者胸部疼痛较轻，并且相关检查未见阳性结果，患者之后未进一步关注胸部疼痛。之后逐渐出现腰背部疼痛，且伴双下肢行走无力，走路不稳，多次行颈腰椎磁共振成像(MRI)检查提示“脊柱退行性改变”，行风湿免疫血液学检查未见异常。为进一步治疗就诊于疼痛科，饮食正常，睡眠不佳，小便及尿量增多，大便正常。患者既往有乙肝病史10余年，口服阿德福韦酯抗病毒治疗8年。否认高血压、糖尿病病史，否认外伤史，否认家族遗传病病史。

身体检查: 生命体征正常。视觉模拟评分法(VAS)评分: 静息5分，运动7～8分。多处胸壁、双侧肩周、髋关节周围及双侧足底多处软组织压痛，上肢肌力5级，下肢肌力4级，病理征阴性。四肢关节活动度正常。辅助检查: 血常规、血沉、纤维蛋白降解产物、肿瘤标志物等指标未见异常。血生化: 尿酸118.00 μmol/L、镁1.20 mmol/L、磷0.57 mmol/L、碱性磷酸酶315.00 U/L。自身抗体谱: 阴性。乙肝病毒检测: 乙肝表面抗原>250.00 IU/mL, 乙肝表面抗体<2.50 mIU/mL正常，乙肝E抗体0.02、乙肝核心抗体6.93, 乙肝核心抗体IgM为0.07, 正常。骨密度: 骨量减少, T值=-2.4, 接近骨质疏松。右侧第7、8肋骨陈旧性骨折，腰5骶化，腰椎退行性变，骨盆未见异常。MRI: 腰椎、骨盆骨质疏松伴退行性改变。骨骼放射性断层平扫(ECT): 全身多处骨骼骨代谢异常，双侧肋骨、胸锁关节、第10胸椎、骶椎、双侧足跟部、骨盆局部放射性点状浓集，考虑代谢性骨病表现。

1.2 确诊方法

该患者入院时全身多处疼痛，由于诊断不明确，科室人员采用思维导图模式，对可能存在的诊断逐一鉴别，见图1。患者血常规、血沉、纤维蛋白降解产物、肿瘤标志物均未见异常，排除肿瘤、内分泌、风湿免疫相关因素。经分析，患者符合骨质疏松症全身疼痛表现，给予骨密度检查提示骨质疏松，骨骼ECT提示全身多处骨骼骨代谢异常，双侧肋骨、胸锁关节、第10胸椎、骶椎、双侧足跟部、骨盆局部放射性点状浓集，考虑代谢性骨病表现。

患者不存在原发性骨质疏松的危险因素，需进一步查找原因，查看化验单发现患者生化指标存在异常。尿酸118.00 μmol/L、磷0.57 mmol/L、碱性磷酸酶315.00 U/L; 尿常规提示: 尿隐血(+)，尿蛋白(+), 这种异常改变临床并不多见，怀疑患者是否存在肾源性电解质代谢异常。进一步询问病史，患者既往有乙肝病史10余年，口服阿德福韦酯抗病毒治疗8年。考虑患者血生化异常与患者乙肝存在联系。经过查阅文献，结合骨质疏松、阿德福韦酯、低磷血症、乙肝等因素分析，该患者临床症状与范可尼综合征高度吻合。经过感染科会诊，最终确诊患者为口服阿德福韦酯引起的范可尼综合征。

2 治疗与预后

医生立即停用患者的阿德福韦酯，改用恩替卡韦抗病毒治疗，口服碳酸钙600.00 mg/d、骨化三醇0.25 μg/d抗骨质疏松，服用氯化钾缓释片1.00 g, 2次/d, 磷酸氢二钠29.00 g, 磷酸二氢钾6.40 g混合液改善电解质，定期检查血生化、尿常规指标。由于患者还未出现病理性骨折，患者恢复情况良好。治疗10 d后，足底、胸部、腰背疼痛好转, VAS评分由原来的7～8分降为4～5分。治疗1个月后，行走无力症状改善，翻身、咳嗽时胸背部轻微痛, VAS评分2～3分。治疗3个月后，全身无痛点，行走、爬楼梯等日常活动不受影响。尿常规: 尿隐血为阴性，尿蛋白为阴性。治疗后2年随访，已停用氯化钾、磷酸氢二钠/磷酸二氢钾，骨质疏松基本正常，常规口服碳酸钙片，回归日常生活。

图1 患者诊断思维导图

3 FS诊断因素分析

本例患者最初症状为足底部疼痛，易与骨科疾病混淆，在治疗初期也多就诊于骨科和足踝外科。患者是教师，存在长期久站情况，足部X线检查并未发现特殊改变，因此考虑诊断为足底筋膜炎。在给予足底局部阻滞以及矫形鞋垫治疗后，该患者足底部疼痛并未缓解。随后，患者出现胸肋部疼痛，但疼痛程度较轻，不影响生活，胸部CT/X线检查也无阳性结果，患者对于胸部疼痛的重视程度远低于足底痛，之后半年时间仍就诊于各大医院的足踝外科。随着患者疼痛部位越来越多，疼痛程度也进一步加重，该患者不同部位疼痛情况可能并不是独立的，而是由一个共同病因引起的。采用思维导图方法对常见引起全身疼痛的病因进行总结，最终确定患者是由于阿德福韦酯引起的FS。本例患者从出现足底痛到最终确诊经历近2年时间，该类疾病诊断困难受到如下因素影响。

3.1 疾病本身因素

3.1.1 疾病个体差异性: 虽然同为一种疾病，由于年龄、性别、基因的差异，不同患者对疾病的反应程度存在差异。该例FS患者首发症状为足底痛，也有报道首发症状被诊断为肋软骨炎和强直性脊柱炎。

3.1.2 病因复杂性: 范可尼综合征发病因素众多，药物为最常见因素。除药物外，重金属中毒、脱脂蛋白血症、马兜铃酸、急性肾小管坏死等多种因素均可以引起FS。

3.1.3 疾病表现动态性: 疾病早期，病变范围有限，对机体的损害轻微，疾病本身特征未能充分显示出来。该病例早期仅表现为足底痛，很难与范可尼综合征联系起来。临床上存在大量同病异症和异病同症现象，这也是诊断复杂的原因。范可尼综合征是临床罕见病，如非专科医生，对该病会非常陌生，在临床诊断中存在困难。

3.2 患者因素

3.2.1 盲目求医: 随着临床医学的不断发展，临床分科越来越细，患者往往根据对疾病的主观感受和突出症状选择就诊科室。该患者先后出现足底痛和胸痛，就诊于足踝外科和胸科，均未得到有效诊治。

3.2.2 病史遗漏: 对于比较隐匿、不明显、没有痛苦，特别是患者长期存在习以为常的病史，该病容易被遗漏。患者乙肝病史10年，吃药病毒控制良好，所以就诊时容易遗漏乙肝病史。

3.3 医生因素

3.3.1 固守局部: 临床各亚专科医生容易在认识疾病的方法上形成一种惯性，重视局部而忽视整体与各系统之间联系，该例患者的医生未将足部疼痛与胸部疼痛、乙肝服药史联系，因此，很长一段时间被诊断为足底筋膜炎。

3.3.2 拘泥于现象: 事物的现象很大程度反映着事物本质，但是现象并不代表本质。医生在诊断时最先感知的是疾病症状(现象)，但是应该透过现象看本质，依据临床症状进一步研究、分析、判断疾病病因。

3.3.3 迷信仪器: 医学仪器可以观察到肉眼看不到或分辨不清的病变，极大丰富了医生认知能力，但仪器检测只能起到辅助作用，无法取代医生的诊断思维，过度依赖仪器检测就可能造成误诊。该例患者早期CT/X线提示正常，但一直未行骨密度检查，因此骨质疏松问题迟迟未被发现。

3.3.4 思维定势: 定势，以以往的经验知觉为基础，并不知不觉影响着当前和后续的思维活动。过分依赖于经验、满足于已知，对于临床罕见病诊断是存在困难的。该患者在早期医疗过程中，医生关注点多集中于患者足底部疼痛，在患者出现胸痛和肩关节部位疼痛时也未进一步思考之间的联系。FS征属临床罕见病，如之前无相关临床经验且不积极查阅文献，诊断此病就存在很大困难。

4 讨 论

中国慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者众多[3], 为预防肝硬化发生与发展，最大程度抑制病毒DNA复制，需要使用抗病毒药物[4-6]。阿德福韦酯(ADV)是老一代核苷酸类似物，由于其抑制HBV的有效性被用作临床一线治疗[7-8]。但是ADV的肾毒性已有报道[9-10], 由于其作用于肾近曲小管，影响近曲小管重吸收功能，致其对磷重吸收减少，血磷降低和血清肌酐水平升高，从而引起低磷性骨软化症、骨质疏松等临床表现。最新指南并未将阿德福韦酯作为初始治疗患者首选用药，而是首选选择强效低耐受药物，如恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦等[11]。FS早期常无特异性表现，肾小管损伤导致的糖尿、氨基酸尿常是最早的诊断线索。由于钙、磷在肾小管重吸收障碍，患者血液学检查表现为低磷血症、低钾血症以及高氯性代谢性酸中毒，在儿童患者表现为佝偻病，在老年患者可出现骨质疏松症。

思维导图是利用文字和图像，以临床症状作为主题，将可能的诊断绘制成思维导图，有助于疑难或罕见病的诊断[12-13]。本例患者确诊时间延迟与疾病本身比较罕见有关，不过也存在医生和临床因素。作为医学工作者，应该跳出固有思维，全面分析，有助于提升医学生和临床医生诊断思维。