利多卡因对腹腔镜手术患者术后自主神经功能的影响

陈茂桂, 王 林, 李 敏, 李菲菲, 黄 雯, 张建友

(扬州大学附属医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225000)

心率变异性(HRV)被认为是自主神经功能改变的敏感性标志物[1], 腹腔镜手术中的伤害性刺激、CO2气腹、体位改变等都可破坏HRV稳定[2], 且HRV异常与围术期高血压、心律失常和心肌梗死等心血管事件的发生和不良结局密切相关[3-4]。相关研究[5]报道，利多卡因可减轻气管插管期间HRV的波动，但术中持续静脉输注利多卡因对围术期HRV的影响仍然未知。本研究探讨腹腔镜手术中静脉输注利多卡因对术后自主神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月—2021年3月行择期全身麻醉下腹腔镜全子宫切除术的女性患者70例为研究对象，随机分为利多卡因组(L组)和对照组(C组)。患者年龄40～70岁，体质量指数(BMI) 18～25 kg/m2, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除心血管疾病、中枢或外周神经系统疾病、糖尿病、肾衰竭及围术期使用儿茶酚胺或β肾上腺素能受体激动剂等心血管活性药物的患者。对患者及参与麻醉随访过程的研究人员设盲，由1名未知分组的麻醉医生进行术中麻醉管理，另1名未知分组且未参与麻醉管理的研究者进行术后随访，手术和护理由同组人员完成。患者均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者禁食8 h, 禁饮2 h, 入室后开放静脉通路，常规监测血压、心率、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压[pet(CO2)]等，采用Narcotrend监护仪(MT Monitor Technik GmbH&Co. KG, 德国)监测麻醉深度。L组采用静脉推注1.5 mg/kg利多卡因进行麻醉(生产批号为1B210322104, 河北天成药业股份有限公司)，术中以1.5 mg/(k·h)泵注至手术结束。C组输注等容量生理盐水。麻醉诱导: 静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.50 μg/kg, 丙泊酚2.00 mg/kg, 顺式阿曲库铵0.15 mg/kg, 气管插管后行机械通气，呼吸参数: 潮气量6～8 mL/kg, 吸呼比1∶2, 呼吸频率12～15次/min, 吸入氧流量1.5 L/min, 维持pet(CO2)在35～45 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉维持: 瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·h), 丙泊酚4～8 mg/(kg·h), 顺式阿曲库铵以0.06 mg/(kg·h)泵注。维持平均动脉压在术前基线值的±20%, 若出现心动过缓(心率<45次/min)或收缩压过低(收缩压<80 mmHg)则使用阿托品或麻黄碱处理，患者退出研究。Narcotrend数值为39～64, 气腹压力为10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 晶体液与胶体液以2∶1比例静滴补液。手术结束后静脉推注氟比洛芬酯50 mg用于术后镇痛，带气管导管入麻醉后恢复室，拔管后Steward评分≥4分转出麻醉后恢复室。

1.3 观察指标

分析HRV指标。 患者于术前、术后第1天(POD1)、术后第2天(POD2)佩戴十二导联动态心电图记录仪(型号为SEER Light, 生产批号为P8808CE29, GE Healthcare Marquette, 美国)采集心电图，由MARS Holter分析工作站(GE Healthcare Marquette, 美国)进行校正，人工剔除伪差和早搏，将预处理后的数据导入Kubios HRV 3.3.1软件(东芬兰大学应用物理系生物信号分析与医学成像组，芬兰)，对采集3 d夜间1 h连续心电图信号进行分析，计算HRV各项指标: 低频频段(0.04～0.15 Hz)功率(LF)以交感为主，相邻RR间期差值均方根(RMSSD)和高频频段(0.15～0.40 Hz)功率(HF)与副交感相关，而全部窦性RR间期的标准差(SDNN)和总功率(TP)反映了ANS的综合效应, LF/HF用于评估交感与副交感之前的平衡性。TP、HF和LF可转换为对数(LogTP)或标准化值(HFnu和LFnu)[6]。

记录手术时间、麻醉时间、气腹时间和术中药物用量。患者自主呼吸恢复后拔除气管导管，记录苏醒时间(手术结束至患者睁眼的时间)和拔管时间(手术结束至拔除气管导管的时间)。用Steward评分法评估拔管后即刻苏醒质量，评分标准包括3个部分: 清醒程度(对刺激无反应0分，对刺激有反应1分，完全清醒2分)、呼吸道通畅程度(呼吸道需要予以支持0分，可自主维持呼吸道通畅1分，可按医师吩咐咳嗽2分)和肢体活动程度(肢体无活动0分，肢体无意识活动1分，肢体能做有意识的活动2分)。术前、POD1和POD2清晨6: 00—7: 00抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素(IL)-6血清浓度，同时采用恢复质量评定量表(QoR-40)对恢复质量进行评估，记录出院时间及住院期间是否出现利多卡因相关中毒、过敏、苏醒延迟等不良反应。对于不愿意使用自控镇痛及对阿片类药物有恶心、呕吐等不良反应的患者，术后均未使用自控镇痛，而是由研究者采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛情况，若VAS>4分，静脉推注氟比洛芬酯50 mg, 记录POD1和POD2清晨6: 00—7: 00时疼痛评分和补救镇痛药量。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料及术中情况

2组患者年龄、BMI、ASA分级及手术时间、麻醉时间、气腹时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 与C组比较, L组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量较少，差异有统计学意义(P<0.05); 2组患者苏醒时间、拔管时间及拔管后即刻Steward评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1 患者一般资料比较

表2 术中用药及苏醒质量比较

2.2 围术期HRV指标比较

C组POD1时HRV指标与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但POD2时点的LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD较术前降低, LFnu、LF/HF升高，差异有统计学意义(P<0.05)。L组POD1时点LFnu、LF/HF较术前降低, POD2时点LogTP、SDNN较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05); 与POD1时点比较, C组POD2时点SDNN下降，差异有统计学意义(P<0.05); L组POD2时点LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD低于POD1时点, LF/HF高于POD1时点，差异有统计学意义(P<0.05)。L组POD1时点LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD高于C组, LFnu、LF/HF低于C组，差异有统计学意义(P<0.05); L组POD2时点RMSSD高于C组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组其他HRV指标比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 围术期HRV指标比较[M(Q1, Q3)]

2.3 术后疼痛、IL-6及恢复情况比较

与术前比较, 2组POD1、POD2时点的IL-6水平先上升后下降, QoR-40评分则下降后升高，差异有统计学意义(P<0.05); L组POD1、POD2时点IL-6血清浓度低于C组, QoR-40评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05); L组术后POD1时点静息和活动VAS评分低于C组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组POD2时点静息和活动VAS评分差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后48 h内补救镇痛药用量及出院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。2组均未出现利多卡因相关的中毒、过敏、苏醒延迟等不良反应。

表4 术后疼痛、IL-6及恢复情况比较

3 讨 论

本研究以POD1 时点HRV指标LFnu为主要观察指标，依据预实验结果，对照组LFnu为61.68(61.1, 65.31), 静脉输注利多卡因后LFnu下降6.58, 设双侧α=0.05, 把握度为90%。采用PASS 15软件计算得到L组的样本量28例，对照组样本量28例，考虑丢失率20%, 共纳入70例，实验过程中因术中心动过缓、插管困难、数据不完整等原因剔除14例，最后每组28例纳入本研究。

HRV又称呼吸性窦性心律失常，由交感、副交感神经和心脏窦房结之间的相互作用产生[1, 6], 是自主神经功能改变的敏感性标志物。非心脏手术患者术中低体温、失血、气管插管、疼痛等交感刺激因素可导致HRV降低[7-8], HRV降低是围术期发生窦性心动过速、心律失常、心脏骤停、持续性高血压等心血管系统异常的重要原因[3, 9]。腹腔镜手术气腹头位低后LF/HF及LF波动更加明显，可加重手术对交感和副交感神经功能的破坏[2, 10], 因此维持围术期HRV稳定对腹腔镜手术患者术后恢复至关重要。

利多卡因是一种酰胺类局部麻醉剂，近年来在神经、免疫方面的作用广受关注[11]。研究[5]发现，静脉运用利多卡因对气管插管期HRV变化有稳定作用。利多卡因可作用于电压门控钠通道减慢神经元动作电位传导，阻止痛觉过敏从而发挥围术期镇痛作用[12]。HRV分析发现，交感兴奋性与围术期急性疼痛刺激存在显著相关性[13-15]，所以利多卡因的镇痛作用可能影响到术后神经功能。本研究中L组POD1时点交感相关指标LFnu及LF/HF数值低于C组，副交感相关指标HFnu与RMSSD则高于C组, VAS疼痛评分低于C组，提示利多卡因能抑制术后早期交感兴奋，维持副交感神经张力，这可能与其有一定的镇痛作用有关。

本研究发现, POD2时点, L组LFnu及LF/HF上升, HFnu下降，与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可能与术后利多卡因血药浓度下降，镇痛效应减弱有关。利多卡因主要通过肝途径代谢，持续静脉滴注消除半衰期为80～110 min[11]。相关Meta分析中提出，术中静脉输注利多卡因能明显减轻术后早期(1～4 h)疼痛，对于术后晚期(24～48 h)镇痛效果则不显著[16-17]。本研究中因利多卡因未持续泵注至术后，术后第2天的阵痛效果与对照组比较优势不明显，若术后持续泵注可能更有益于围术期神经功能平衡。

全身炎症反应是心血管系统功能障碍的关键环节，研究[18]指出降低交感神经兴奋性、增加副交感活性对缓解心脏炎症损伤有益。SUN X等[19]发现，肾脏去交感神经支配可减轻心肌缺血期炎症因子的释放，抑制心肌细胞凋亡和纤维化，而刺激迷走神经可作用于α7烟碱型乙酰胆碱受体阻止免疫细胞聚集，从而产生心肌保护作用[18]。本研究L组术后副交感神经相关HRV指标和Q-40评分高于C组，炎症因子IL-6水平低于C组，说明副交感神经功能相对保留对减轻炎症反应有积极意义，术后恢复质量得以改善。

依据利多卡因静脉用于术后疼痛和恢复的国际共识声明[20], 本研究选用诱导时1.5 mg/kg负荷量, 1.5 mg/(kg·h)维持至手术结束，且研究过程中未出现静脉使用利多卡因相关的严重不良反应。本研究对利多卡因术后HRV和恢复质量观察时间较短，未对中、老年患者严格区分且只针对女性人群，有一定的局限性。

综上所述，静脉输注利多卡因可降低腹腔镜手术患者术后LFnu及LF/HF, 保护副交感神经活性，促进术后恢复。