艾司氯胺酮对无痛纤维支气管镜检查患者术后早期恢复质量的影响

郭玲玲, 何文胜, 陈 亮, 张 军, 李 萍

(安徽医科大学附属合肥医院 麻醉科, 安徽 合肥, 230011)

纤维支气管镜检查通常用于肿瘤、传染性呼吸系统疾病等的诊断及治疗，是诊断气道疾病的金标准[1-2], 但这种侵入性操作可引发患者呛咳、喉痉挛、焦虑，进而对患者预后产生不利影响[3-4], 尤其在表面麻醉下更加明显。目前无痛纤维支气管镜检查广泛开展，因此选择合适的镇静方案来减弱患者的生理反应、缓解焦虑和恐惧情绪以及提高患者的安全性、耐受性和舒适性极为重要，这也是近年来研究[5-6]关注的热点。目前无痛纤维支气管镜检查期间的主流麻醉方案是丙泊酚全身麻醉辅以其他类药物如苯二氮卓类(特别是咪达唑仑)、阿片类(如芬太尼)等[7-8], 但这些药物均会引起不同程度的呼吸和循环抑制。艾司氯胺酮是氯胺酮的一种对映异构体，是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体阻断剂，不仅保留了氯胺酮原有的镇静、镇痛、循环轻度兴奋、呼吸抑制轻微等优点，在可控性、药效、副作用等方面也有所改善。鉴于艾司氯胺酮的优点及无痛纤维支气管镜的特点，本研究观察艾司氯胺酮联合丙泊酚对无痛纤维支气管镜检查患者术中血流动力学及术后早期恢复质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已在中国临床试验中心注册(注册号: ChiCTR2100043492), 经安徽医科大学附属合肥医院伦理委员会批准。选取2020年6月—2021年6月择期行无痛纤维支气管镜检查患者60例，年龄18～70岁，性别不限。纳入标准: ① 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者; ② 纤维支气管镜检查适应证者; ③ 自愿参加研究且已签署知情同意书者。排除标准: ① 合并重要脏器功能障碍者; ② 有精神病史且滥用镇静药物者; ③ 对研究药物过敏者;④ 有沟通障碍者。采用随机数字表法和密封信封法将患者分为艾司氯胺酮组和芬太尼组，每组30例。

1.2 方法

所有患者术前禁食6～8 h, 禁饮4 h。入室后建立外周静脉通道，连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)], 连接脑电双频指数监测仪，监测脑电双频指数(BIS)值。采用随机数字表法将患者分组，并将患者分组序号装入密封信封中，患者和支气管镜医师对所使用的镇静方案不了解; 术前打开密封信封，根据分组由同一名麻醉护士配制对应麻醉药物，然后由麻醉医生给予患者0.3 mg/kg艾司氯胺酮或1.0 μg/kg芬太尼联合2.5 mg/kg丙泊酚。2组患者麻醉诱导后面罩加压吸纯氧，待患者睫毛反射消失及下颌关节松弛后置入I-gel喉罩，保留自主呼吸，采用T型接头连接喉罩和麻醉机，纤维支气管镜从T型连接管软胶帽处经喉罩进入，常规在进入声门、气管隆突和气管分叉前由镜检者喷入适量2%盐酸利多卡因，术中泵注丙泊酚5～7 mg/(kg·h)维持麻醉，并根据患者体动情况及时调整剂量。若血氧饱和度下降到90%以下，采用呼吸机辅助通气。纤维支气管镜检查结束后，患者被转移到恢复室。待患者清醒且定向力恢复后，拔除I-gel喉罩。

1.3 观察指标

① 观察并记录2组患者的手术时间、麻醉时间和苏醒时间。② 观察并记录麻醉诱导前(T1)、喉罩置入后(T2)、纤维支气管镜进入即刻(T3)、镜检结束即刻(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及BIS值的变化。③ 术前1 d(T0)及术后1 d(T5)行恢复质量量表(QoR-40)评分。QoR-40量表包括5个部分(身体舒适度12项，情绪状态9项，自理能力5项，心理支持7项，疼痛7项)，每项1～5分，总分为40～200分，总分越高提示恢复质量越好。④ 记录2组患者丙泊酚用量及丙泊酚注射痛、呛咳、呼吸暂停、恶心呕吐、幻觉等不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计分析软件，数据先行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以百分比(%)表示，组内比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、麻醉时间、苏醒时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组MAP、HR、SpO2及BIS值比较

2组T1时点MAP、HR和SpO2的差异无统计学意义(P>0.05); T2时点，艾司氯胺酮组MAP、HR、SpO2均高于芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05); 与T1时点比较，芬太尼组T2时点MAP、HR下降，2组SpO2水平均下降，且芬太尼组下降幅度更大，差异均有统计学意义(P<0.05); 与T2时点比较，2组T3时点MAP和HR均升高，芬太尼组SpO2升高，且艾司氯胺酮组T3时点的MAP高于芬太尼组，差异均有统计学意义(P<0.05); 2组T4时间的MAP、HR均高于同组T3时点，差异有统计学意义(P<0.05); 2组各时间点BIS值的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组MAP、HR、SpO2及BIS值比较

2.3 2组QoR-40量表评分比较

2组T0时点的QoR-40量表各项评分及总分差异均无统计学意义(P>0.05); T5时点，艾司氯胺酮组身体舒适度、情绪状态、心理支持、疼痛评分及总分均高于芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组QoR-40量表评分比较 分

2.4 2组丙泊酚用量比较

艾司氯胺酮组、芬太尼组丙泊酚诱导剂量分别为(169.83±30.02)、(163.05±29.99) mg, 差异无统计学意义(P>0.05); 艾司氯胺酮组丙泊酚总剂量为(277.67±21.28) mg, 少于芬太尼组的(290.33±24.98) mg, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组不良事件发生情况比较

艾司氯胺酮组丙泊酚注射痛及呼吸暂停的发生率低于芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组呛咳及恶心呕吐的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但艾司氯胺酮组发生例数较少; 所有患者均未产生幻觉。见表5。

表5 2组不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

丙泊酚常用于无痛纤维支气管镜检查，但其可引起呼吸和循环抑制，且具有剂量依赖性，临床常辅以芬太尼、氯胺酮等其他类镇痛药物，以减少其剂量及副作用[9]。氯胺酮具有拟交感神经特性且无明显呼吸抑制作用，可以平衡丙泊酚引起的循环和呼吸抑制，从而降低麻醉期间心血管和呼吸抑制的风险。冯海珍[10]研究表明，丙泊酚配伍氯胺酮可以稳定患者的循环状态。Mortero R F等[11]也发现，; 联合应用小剂量氯胺酮可减轻丙泊酚引起的呼吸抑制，且认知恢复更早。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-对映异构体，是近年来国内新上市的新型药物。相同剂量下，艾司氯胺酮的麻醉效果是氯胺酮的2倍，精神副作用发生率更低且恢复更快，研究[12-13]表明其显著优于氯胺酮。

本研究结果显示，艾司氯胺酮组T2时点MAP和HR均高于芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05); 与T1时点比较，芬太尼组T2时点MAP、HR显著下降(P<0.05), 而艾司氯胺酮组无显著变化，这可能与艾司氯胺酮具有循环兴奋作用有关; 2组T3时点MAP和HR水平均显著升高，这是纤维支气管镜进入即刻的刺激造成的，但艾司氯胺酮组MAP和HR水平升高的幅度较芬太尼组更小。上述结果均验证了在无痛纤维支气管镜检查中，艾司氯胺酮联合丙泊酚较芬太尼联合丙泊酚具有更好的血流动力学稳定性。本研究发现，芬太尼组患者麻醉后SpO2从97%下降到94%, 艾司氯胺酮组患者SpO2从97%下降到96%, 且SpO2的下降在2组间有显著差异(P<0.05), 表明艾司氯胺酮联合丙泊酚较芬太尼联合丙泊酚具有更低的呼吸抑制风险。本研究结果显示，艾司氯胺酮组丙泊酚总剂量为(277.67±21.28) mg, 低于芬太尼组(290.33±24.98) mg, 且2组患者的苏醒时间无显著差异，表明给予艾司氯胺酮可减少丙泊酚的用量且不会延长患者的苏醒时间。研究[14]表明，在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)期间，异丙酚靶控输注(TCI)辅助艾司氯胺酮较阿芬太尼不仅减少了镇静所需的异丙酚总量，而且不影响恢复时间，与本研究结果类似。

本研究采用QoR-40评估患者术后早期恢复情况[15], 结果显示，艾司氯胺酮组患者术后1 d身体舒适度、情绪状态、心理支持、疼痛评分及总分均高于芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05), 且艾司氯胺酮组患者的情绪和心理更加稳定，表明给予艾司氯胺酮不仅可以改善术后早期恢复质量，而且可缓解患者紧张、焦虑的情绪和心理。FAVA M等[16]研究表明，静脉注射艾司氯胺酮具有良好的抗抑郁作用。顾盼等[17]研究发现，艾司氯胺酮用于患者静脉自控镇痛(PCIA)可改善产妇产后抑郁症状。上述结果也表明给予艾司氯胺酮对改善患者焦虑抑郁样情绪具有积极影响。本研究还观察了2组患者不良事件发生情况，其中艾司氯胺酮组患者发生注射痛5例(16.67%)、呼吸暂停1例(3.33%), 显著少于芬太尼组注射痛12例(40.00%)、呼吸暂停10例(33.33%); 艾司氯胺酮组呛咳及恶心呕吐的发生率与芬太尼组无显著差异，但发生例数较少; 所有患者均未产生幻觉。注射痛会给患者带来不好的麻醉体验，加剧患者紧张、焦虑的情绪，预先给予艾司氯胺酮可减少注射痛的发生，这可能是通过减弱疼痛传入通路来减轻丙泊酚的注射痛。AKBARI H等[18]研究报告了氯胺酮是减轻丙泊酚注射痛的有效药物。

本研究的局限性在于样本量偏少，且只观察了0.3 mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚应用于纤维支气管检查的麻醉效果，并不能完全代表最佳效果，未来需要进一步扩大样本量，探讨艾司氯胺酮应用于无痛纤维支气管镜检查的最佳剂量及对性别等的影响。

综上所述，相较于芬太尼，艾司氯胺酮联合丙泊酚用于无痛纤维支气管镜检查时，患者术中生命体征更加平稳，术后早期恢复质量明显改善，且不良事件发生率更低，具有积极的临床指导意义。