纳布啡辅助罗哌卡因对超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉效果的影响

徐振华, 高艳平, 朱宏岩

(苏州大学附属张家港医院 麻醉科, 江苏 张家港, 215600)

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方式之一[1]。与全身麻醉相比，臂丛神经阻滞具有创伤小、效果确切、不良反应少等优势[2]。锁骨上入路是臂丛神经阻滞常用的途径之一，因注射部位与神经干紧密相连，可为肘部、前臂和手部手术提供满意的麻醉效果[3-4]。因锁骨上入路距胸廓较近，故气胸的发生风险高于肌间沟入路等其他途径[5]。随着超声技术在麻醉领域的应用，气胸、神经损伤等严重并发症发生率明显降低[6]。纳布啡是一种κ受体激动剂和μ受体部分拮抗剂，具有良好的镇痛效果，呼吸抑制等不良反应发生风险更低[7]。研究[8]显示，纳布啡辅助神经阻滞能够发挥更好的麻醉效果，且不增加不良反应发生率。目前，纳布啡辅助神经阻滞的最佳药物剂量尚未明确。本研究评估纳布啡辅助罗哌卡因对超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉效果的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月拟在苏州大学附属张家港医院行上肢骨折切开复位内固定术的患者共120例为研究对象，依据随机数表法将患者分为N20组(纳布啡20 mg)、N10组(纳布啡10 mg)和安慰剂组，每组40例。纳入标准: ① 年龄18～65岁者，性别不限; ② 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级者; ③ 体质量指数(BMI)≤27.9 kg/m2者; ④ 行上肢骨折切开复位内固定术者。排除标准: 合并严重心肺功能异常、肝肾功能不全、血小板数量/功能异常、凝血功能异常、局部麻醉药过敏、穿刺部位感染、精神异常无法正常沟通以及不适宜参与本研究的患者。本研究经医院伦理委员会审核(编号: ZJGYY-2019017)同意开展，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 神经阻滞方法: 患者术前6 h禁食固体食物，术前2 h口服清水200 mL。入室后核对患者身份，询问禁食、禁水及药物过敏情况，确认无误后开放一侧静脉通路，静脉滴注0.9%氯化钠注射液500 mL。连接监护仪监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)及心电图。所有患者均行锁骨上入路臂丛神经阻滞。麻醉前再次核对禁食、禁水及过敏情况，并与外科医生沟通确认手术部位。患者取枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕以充分暴露锁骨上窝和颈部肌肉。将高频线阵探头(7～14 MHz)置于锁骨上窝，平移探头可见搏动的锁骨下动脉，以此为解剖标志。锁骨下动脉后外侧低回声区即臂丛神经。常规皮肤消毒，行局部麻醉浸润麻醉，而后使用50 mm阻滞针进针至神经干附近，采用平面内技术保持针体在超声束平面内。回抽无血、无气后，依据分组情况缓慢注射相应药物，超声下可见药物扩散情况。根据药物扩散情况可微调阻滞针，以达到更好的阻滞效果。

1.2.2 干预药物: N20组麻醉药物为100 mg罗哌卡因稀释至18 mL联合纳布啡2 mL(10 mg/mL); N10组麻醉药物为100 mg罗哌卡因稀释至18 mL联合纳布啡2 mL(5 mg/mL); 安慰剂组麻醉药物为100 mg罗哌卡因稀释至18 mL联合0.9%氯化钠注射液2 mL。实施神经阻滞的麻醉医生知晓分组情况及药物配比方案，但不参与本研究。

1.3 结局指标

记录3组患者神经阻滞前(T0)、神经阻滞后10 min(T1)、手术结束即刻(T2)的SBP、DBP、HR。评估患者T1时感觉阻滞(SB)和运动阻滞(MB)情况。SB评估方法[9]: 使用50 mL注射器针头轻触术区，若痛感与神经阻滞前无差异则计为0分，若完全无痛但仍有触感则计为1分，若完全无触感则计为2分。MB评估方法[10]: 手指、手腕、肘部均可以活动计为0分; 手指、手腕能够活动，但肘部无法活动计为1分; 仅手指可活动而下臂无法活动计为2分; 包括手指在内的整个上臂均无法活动计为3分。记录SB起效时间和MB起效时间，感觉或MB起效时间定义为神经阻滞操作结束至感觉或MB分级≥2分所需的时间。记录SB持续时间和MB持续时间，持续时间定义为阻滞起效至感觉或运动功能正常(0分)的时间。记录术中及术后24 h内头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据统计分析。计量资料先行正态性检验和方差齐性检验，若符合正态分布且方差齐，组间比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA), 以均数±标准差表示; 若数据不符合正态分布或方差不齐，则采用t′检验或秩和检验，以中位数(四分位数间距)表示。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较

N20组有2例患者入室后因精神紧张要求实施全身麻醉; N10组有2例患者因不愿反复评估肢体感受要求退出; 安慰剂组有1例患者要求退出，另有1例患者术后要求转院，经沟通后仍坚持退出本研究。最终共可评估114例患者，每组38例。3组患者年龄、性别、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组患者血流动力学指标比较

3组患者T0时SBP、DBP、HR的差异均无统计学意义(P>0.05)。T1时, N20组、N10组SBP、DBP均低于安慰剂组，且N20组SBP低于N10组，差异有统计学意义(P<0.05)。T2时, 3组SBP、DBP差异无统计学意义(P>0.05)。3组各时点HR差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术中血流动力学指标的比较

2.3 3组患者SB和MB情况比较

3组SB评分和MB评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。N20组、N10组患者SB起效时间、MB起效时间均短于安慰剂组患者，SB持续时间和MB持续时间均长于安慰剂组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组SB和MB情况比较

2.4 3组患者不良反应发生情况比较

N20组术中低血压、恶心、头晕发生率均高于安慰剂组，且头晕发生率高于N10组，差异有统计学意义(P<0.05)。N10组与安慰剂组术中低血压、恶心、头晕发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。3组患者均未发生神经损伤、局麻药中毒等神经阻滞相关并发症。

表4 3组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

臂丛神经主要由C5～8及T1脊神经前支组成，支配上肢肌肉收缩所引发的运动反应及皮肤感觉[11]。传统臂丛神经阻滞根据穿刺入路可分为锁骨上、肌间沟和腋路3种方法。锁骨上入路的阻滞范围广、麻醉效果好，但常因操作不慎可能出现气胸、神经损伤等严重并发症，在一定程度上限制了该方法的临床应用。随着超声技术的应用，锁骨上入路又受到重视，本研究结果显示，超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞未引发气胸、神经损伤、局麻药中毒等神经阻滞相关严重并发症。

尽管锁骨上入路能够为患者提供满意的麻醉效果，但患者易对手术、麻醉等有创操作产生恐惧，术中意识清醒又进一步加重了患者的紧张情绪，可能导致血流动力学波动[12]。研究[13]发现，将阿片类药物作为辅助用药进行神经阻滞的方式可以有效降低上述不良反应发生率。目前，作为辅助用药的阿片类药物主要包括吗啡、芬太尼等药物，但因药物本身的药理学特点，仍可能出现呼吸抑制等严重并发症，影响患者手术安全。

纳布啡作为一种新型的阿片类药物，通过激动κ受体发挥镇痛作用，较芬太尼等纯μ受体的镇痛效果较弱[14]。纳布啡同时具有拮抗μ受体的作用，因此具有皮肤瘙痒发生率低、呼吸抑制不明显等特点[15]。本研究结果显示，3组患者皮肤瘙痒发生率相近，仅有1例患者发生呼吸抑制，提示纳布啡作为神经阻滞的辅助药物具有较高的安全性。研究[16-18]显示，纳布啡作为神经阻滞辅助用药能够缩短阻滞起效时间，并延长阻滞持续时间，从而发挥更好的术后镇痛效果。本研究结果证实，使用10、20 mg纳布啡均可缩短阻滞起效时间并延长阻滞持续时间，其机制可能与纳布啡激活脊髓阿片受体有关，也可能与纳布啡抑制5-羟色胺再摄取有关[19-20]。值得注意的是, 20 mg纳布啡对血流动力学的影响更为显著，主要表现在神经阻滞后10 min收缩压明显降低。在不良反应方面，使用纳布啡20 mg作为神经阻滞辅助用药的患者术中低血压、恶心、头晕发生率高于使用纳布啡10 mg和安慰剂的患者，这可能与大剂量纳布啡导致血流动力学波动有关。纳布啡激动κ受体发挥镇静作用，这一特点有助于维持患者术中安静，缓解患者紧张情绪[21-22]。

本研究仍存在局限性: 首先，受临床试验条件限制，本研究每组纳入患者数量较少，所得结论尚需更多大样本量研究加以验证; 其次，本研究以BMI≤27.9 kg/m2的患者作为研究对象，并未纳入肥胖患者，故纳布啡作为臂丛神经阻滞辅助用药对肥胖患者的安全性及有效性仍有待评估。

综上所述，纳布啡10 mg作为辅助药物能够改善超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞的麻醉效果，并且不增高不良反应发生率。