连续性静脉-静脉血液滤过治疗慢性肾衰竭合并脑出血患者的效果

罗丽群, 韦东晓, 李 瑛

(广西壮族自治区南溪山医院, 1. 肾内科, 2. 神经外科, 广西 桂林, 541002)

慢性肾脏疾病是威胁人类健康的主要疾病之一。慢性肾衰竭(CRF)是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局，由多种因素共同影响下给肾脏带来长期损伤，使肾功能出现障碍，无法维持代谢、激素分泌、酸碱平衡等，从而表现出一系列代谢紊乱、系统功能异常的临床症状，即估算肾小球滤过率(eGFR)下降到失代偿阶段导致肾脏结构及功能严重受损[1]。脑出血是CRF常见严重并发症之一，有较高的致残率、病死率，给患者带来不可逆的损害[2]。在CRF合并脑出血患者中，多为大容积脑出血，以往临床多采取血液透析治疗，一定程度上造成患者神经功能下降，病情严重会导致脑疝[3]。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)作为新型血液透析方式，主要通过将患者机体血液引入透析器中，模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式进行内部物质的交换，达到清除体内毒素、代谢废物及炎性因子的目的[4-5]。本研究回顾性分析CRF合并脑出血患者的临床资料，以寻求行之有效的血液净化方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广西壮族自治区南溪山医院2018年8月—2021年8月90例诊治为CRF合并脑出血患者的临床资料。纳入标准: 符合CRF诊断标准者[6]; 符合脑出血诊断标准者[7]; 患者脑出血部位为幕上，出血量≥40 mL; 发病4 h内入院就诊者; 首次发病者; 不存在历史遗留的神经功能缺损现象者; 符合《赫尔辛基宣言》标准者。排除标准: 合并入院时脑干功能衰竭者; 合并严重的心、肺功能异常者; 合并脑动脉瘤、血管畸形破裂出血、其他系统疾病脑出血者; 合并外伤性颅内血肿者。随机数字表法分为观察组与对照组，每组45例。观察组男28例，女17例，年龄(51.39±9.78)岁，病程(3.41±0.75)年，血肿体积(43.36±7.91) mL, 血肿周围低密度区体积(15.50±4.13) mL; 高血压23例，糖尿病8例，冠心病7例。对照组男27例，女18例，年龄(50.97±10.01)岁，病程(3.39±0.67)年，血肿体积(43.03±7.82) mL, 血肿周围低密度区体积(15.46±4.32) mL; 高血压21例，糖尿病9例，冠心病8例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

依据患者实际情况给予对症诊治，包括安静舒适的卧床环境、维持体温与血压血糖稳定、降低颅内压、给予气道管理、规划营养方案。患者入院24 h内行经颅底镜微创穿刺血肿清除术，术中神经光纤连接颅底镜经小骨窗脑扩张器清除颅内血肿，妥善止血，术后24 h复查头颅CT提示血肿已大部分清除，中线移位较术前明显复位[8]。

血肿清除术结束后，第1天对所有患者采取血液净化治疗，使用碳酸氢盐进行血液透析, 2.5%枸橼酸钠注射液经输液泵以3.5～6.0 mL/min的速度输入至血液透析结束，从股静脉或动静脉内瘘穿刺建立血管通路[9]。对照组采用间歇性血液透析(IHD)方案，透析使用法国Fresenius 4008s血滤机，血流量为200～250 mL/min, 透析液流量500 mL/min, 脱水量500～600 mL/h, IHD时间为180 min, 1次/d, 14 d后改为每2 d 1次。观察组采用CVVH方案，透析设备为德国贝朗Diapact, 德国贝朗Avitum AG M型血液净化滤器及一次性使用体外循环血路，血流量为150～220 mL/min, 置换液流量3 000 mL/h, 前置换75%, 脱水量100～300 mL/h, IHD时间为12～16 h, 1次/2 d, 14 d后改为IHD治疗方案。

1.3 观察指标

采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分标准[10], 总分0～42分, 0～1分代表正常或接近正常; >1～4分代表轻度卒中; >4～15分代表中度卒中; >15～20分代表中重度卒中; >20～42分代表重度卒中。简易智力状态检查量表(MMSE)评分标准[11]: 该量表包含30个条目，总分0～30分。文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分，得分越高说明患者精神智力状态越好。在治疗前、治疗14 d后采集患者清晨空腹肘静脉血5 mL, 3 000转/min离心15 min后取上层血清，采用Hitachi7600型全自动生化分析仪及相关试剂盒，检测患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平。观察2组患者并发症发生情况，包括再出血、急性心力衰竭、医院获得性肺炎。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗前、治疗14 d后NIHSS、MMSE量表评分比较

治疗前, 2组患者NIHSS、MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05); 治疗14 d后, 2组患者NIHSS评分均降低且观察组低于对照组, MMSE评分均上升且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组治疗前、治疗14 d后NIHSS、MMSE评分比较结果

2.2 治疗前、治疗14 d后肾功能指标比较

治疗前, 2组患者BUN、Scr水平差异无统计学意义(P>0.05); 治疗14 d后, 2组患者BUN、Scr水平均下降且观察组患者各项水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前、治疗14 d后肾功能指标比较结果

2.3 并发症发生比较

观察组急性心力衰竭与医院获得性肺炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较结果[n(%)]

3 讨 论

CRF合并大容积脑出血患者病情危重，给患者的肾脏替代治疗造成困难[12]。因此，选择适合的血液净化方式对于治疗CRF合并脑出血至关重要。CRF病情发展漫长，需要久治，使患者身心受损，并承担巨大的经济支出，目前血液透析是该类患者终末期选择的主要治疗方式，能够有效延长其生存时间[13]。IHD对于治疗CRF合并脑出血患者具有一定的疗效，但仅对其机体内毒素及水分的排出有效; CVVH对患者血流动力学的影响较小，能够降低再出血、低血压、心力衰竭、肺炎等并发症的发生率，可有效改善肾功能[14]。

本研究结果表明，观察组患者NIHSS评分低于对照组、MMSE评分高于对照组，说明CVVH治疗能够改善血液净化对CRF合并脑出血患者神经功能的损害，改善其认知、意识、神经等临床症状，降低血肿周围低密度区的体积，究其原因在于CVVH治疗相对于IHD血液净化的时间长，能够更有效清除血液中的中小分子溶质与炎性因子、水分，降低出现透析失衡综合征的可能性[15]。CVVH治疗时对液体的平衡具有调节和维持作用，避免因容量负荷过重引发脑水肿、心力衰竭等问题。另外, CVVH治疗对患者血流动力学的影响轻微，能够降低患者低血压发生率，故脑灌注不足的发生率随之下降; 采取CVVH治疗利用清除患者体内炎性因子，减轻脑部神经损伤，故NIHSS评分降低、MMSE评分上升。治疗后，观察组患者肾功能BUN、Scr水平均低于对照组，表明采用CVVH治疗的患者肾功能改善情况更优，这可能是因为BUN、Scr指标常用于评价肾功能, CRF合并脑出血患者BUN、Scr表达量较高，表示患者处于肾功能高度受损，采取CVVH治疗能够有效清除患者体内代谢废物毒素、炎性因子，维持患者电解质、酸碱平衡[16]。此外，观察组急性心力衰竭的发生率均低于对照组，神经-体液调节失衡是急性心力衰竭的发病机制，当患者出现心力衰竭后，患者交感-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活能够一定程度上保证血液的供应。CVVH治疗能够有效控制患者体内液体平衡，降低术后出现急性心力衰竭的概率; 采用CVVH治疗的患者医院获得性肺炎发生概率低于对照组，医院获得性肺炎多与意识障碍及吞咽困难有关，CVVH治疗能够降低血液净化治疗对患者脑水肿、神经功能损伤的影响，从而减轻对患者意识及吞咽功能的损害[17]。

综上所述, CVVH治疗CRF合并脑出血患者疗效显著，患者神经功能、肾功能得到改善，降低患者发生急性心力衰竭、医院获得性肺炎的概率。