儿童自身免疫性脑炎的早期脑电图特点

王舒艳, 杜开先, 关 静, 李 林, 孔丽娜, 董 燕, 贾天明

(郑州大学第三附属医院 小儿神经内科, 河南 郑州, 450052)

免疫性脑炎(AE)是一种机体自身免疫功能紊乱所致的中枢神经系统炎症性脑病，严重影响患儿生命健康。AE的临床表现复杂多样，头颅核磁共振成像(MRI)及脑脊液检测往往是非特异性的或者正常的，脑脊液及血清中抗体的检测往往是特异的和灵敏的，但结果往往会延迟，导致早期诊断困难。AE的预后与早期诊断及治疗有关，因此前期需要客观检查以辅助诊断并指导治疗。本研究回顾性分析自身AE患儿的资料，对早期脑电图特点进行分析，为AE的早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年1月—2019年7月住院患儿中32例临床症状符合自身AE的患儿纳入本研究，男11例，女21例; 发病年龄1岁10个月～12岁，平均发病年龄8岁; 精神行为异常13例(40.6%), 抽搐12例(37.5%), 语言障碍2例(6.3%), 记忆障碍2例(6.3%), 意识障碍2例(6.3%), 走路姿势异常1例(3.1%)。8例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎首发症状患儿中，抽搐3例，精神行为异常、语言减少、记忆减退、走路姿势异常及意识障碍各1例。抗NMDAR脑炎诊断标准需要符合以下3个条件[1]: (1) 病程<3个月者，且下列6项主要症状中至少存在1项。① 精神行为异常或认知障碍者; ② 言语障碍者; ③ 癫痫发作者; ④ 运动障碍/不自主运动者; ⑤ 意识水平下降者; ⑥ 自主神经功能障碍或中枢性神经功能减弱者。(2) 脑脊液抗NMDAR(GIuN1亚基)IgG抗体阳性者。(3) 合理排除其他病因者。抗体阴性自身AE诊断标准需要全部符合以下3项: (1) 病程<3个月，临床表现为短期记忆受损，精神状态改变者。(2) 以下项目中至少满足1项。① 发现新的局灶性中枢神经系统证据; ② 不能用已知发作性疾病解释的癫痫发作言语障碍; ③ 脑脊液细胞数增多(白细胞数>5个/mm3); ④ 头颅MRI异常，提示脑炎。(3) 合理排除其他病因，如抗体阴性自身免疫抗体脑炎排除急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑炎及病毒性脑炎等。该研究经过郑州大学第三附属医院医学伦理委员会批准[(2019)医伦审第52号]，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

32例患儿均进行了脑脊液及血清自身免疫抗体的检测，包括抗NMDAR、富亮氨酸胶质瘤失活蛋白-1 (LGI1)、γ-氨基丁酸-B 受体(GABABR)、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体(AMPAR)、接触蛋白相关蛋白-2(CASPR2)抗体等，其中8例为抗NMDAR抗体脑炎, 24例为抗体阴性自身AE, 对所有患儿脑电图背景、临床发作期脑电图及发作间期脑电图均进行分析。按照国际10-20系统放置记录电极，同时记录双侧三角肌表面肌电图。记录时间均≥8 h, 记录完整睡眠周期。监测结束后由专业脑电图医师进行回放分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行分析，采用Fisher精确检验方法对2组计数资料进行统计分析，检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑电图背景

脑电图异常患儿30例(93.8%), 脑电图正常患儿2例。30例脑电图异常患儿中均有背景慢化，其中背景为δ波者16例(53.3%), 脑电图睡眠周期紊乱者6例(20.0%)。发作间期异常放电(尖波或慢波)者共14例(46.7%), 均为局灶性放电，其中6例(20.0%)在脑电图监测期间出现抽搐发作，均为局灶起源，其中1例前额有δ节律，脑电图异常特点见表1。

表1 30例脑电图异常患儿脑电图异常特点

2.2 实验室检查结果

脑脊液白细胞数异常患儿21例(白细胞数 5×106～78×106/L), 11例脑脊液白细胞数正常。脑脊液蛋白升高4例，分别为491.4、498.3、564.8、906.0 mg/L; 自身AE抗体: 抗NMDAR抗体阳性8例，抗体阴性24例(为回顾性研究，未行MOG抗体检查); 副肿瘤标志物: 抗谷氨酸脱羧酶-65(GAD65)、副肿瘤抗原MA2多克隆抗体(PNMA2)抗体弱阳性1例; 抗SOX1抗体阳性1例, 9例未查; 寡克隆抗体共3例，其中2例为阳性。

2.3 抗NMDAR脑炎和抗体阴性AE脑电图

临床特点分析

30例脑电图异常中背景为δ波者16例(53.3%), 其中抗NMDAR 脑炎患儿4例，抗体阴性AE 12例; 发作间期异常放电(尖波或慢波)共14例，其中额部8例(57.1%), 颞部4例(28.6%), 枕部2例(14.3%)。抗NMDAR 脑炎与抗体阴性AE脑电背景及发作间期异常放电比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 脑电图背景及发作间期异常放电部位分析[n(%)]

3 讨 论

脑电图监测在自身AE的诊断及预后评估中占重要作用，几乎所有的自身AE的患儿均有脑电图异常[2-3]。AE患儿脑电图背景为弥漫性慢波，多为δ波[4]。本组32例患儿中，脑电图异常30例，占93.8%。除2例患儿脑电图(EEG)正常外，其余所有患儿均有脑电背景变慢，其中脑电图枕区背景δ波为主的患儿占53.3%, EEG背景δ波的波幅多数正常，而病毒性脑炎患儿EEG监测中δ波幅多明显增高。

发作间期，成人抗NMDAR脑炎中有30%的患儿出现极端δ刷(EDB), 并且与抗NMDAR脑炎有高度特异性，然而在儿童中少见[5]。文献[6]指出, EDB多数出现在疾病严重的高峰期，可以作为严重脑病的标志物，所以EBD的发现可能与监测时间点的选择有关。本组患儿中有1例出现前额部δ节律，但刷子样改变并不明显。另有文献[7]指出，在儿童NMDAR脑炎中δ刷出现在δ波峰和波谷时预后很差，而仅出现在波谷时预后良好，但结果需要临床进一步的研究及随访验证。

除了EDB在抗NMDAR抗体中的特异性外，全面δ节律性活动(GRDA)可能是抗NMDAR脑炎有用的生物标记，在其他类型AE中未发现该特征[8]。在成人NMDAR脑炎中还观察到广泛β活动[9]。局灶性癫痫性发作或局灶性亚临床电发作在AE中常见，部分文献报道局灶性放电出现在额部、颞部、中央及顶部[10]。也有报道[11]指出，发作期放电起源于颞部及其周围广泛区域。本组患儿均为局灶性癫痫性放电。另外，在AE患儿脑电图发作期间记录到不同发作模式，如θ发作、δ发作、尖波/尖慢波发作(SSW)及周期性放电(GPD)。

所有AE患儿中都会有不稳定睡眠障碍模式[12], 但脑电图监测中出现睡眠分期紊乱文献报道较少。本组病例中20.0%患儿出现睡眠分期紊乱，均为抗体阴性AE。研究[13]指出, NMDAR脑炎患儿EEG睡眠中出现纺锤体过多现象，本研究及其他文献中尚未见到。

总之，儿童自身AE的脑电图主要表现为弥漫性δ波，发作期放电部位主要以颞部为主，发作间期癫痫样放电主要在额颞部。周期性放电、持续δ节律、持续θ节律等放电模式在后续研究工作中需得到关注。