眶上外侧入路治疗急性期破裂大脑中动脉动脉瘤的经验体会

俞正勇, 曹德茂, 齐文涛, 王小洪, 段晓春

(1. 江苏省阜宁县人民医院 脑外科, 江苏 盐城, 224400;2. 扬州大学附属医院 脑外科, 江苏 扬州, 225001;3. 扬州大学医学院 解剖学教研室, 江苏 扬州, 225001)

大脑中动脉(MCA)动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤，约占颅内动脉瘤的7.6%。MCA动脉瘤 破裂急性期主要表现为蛛网膜下腔出血，尤其容易合并外侧裂或额颞叶脑内血肿[1]。传统的MCA动脉瘤夹闭术采用翼点入路、眶上眉弓入路等方式[2]。随着显微器械的改进、显微手术技术和颅内压控制措施的完善，动脉瘤手术入路微创化发展加快。该微创化需满足良好的手术视野暴露、充足的操作空间，并且要尽可能地将微创化手术理念贯穿在治疗的各个环节，最大限度地减少手术创伤，提高治疗质量[3-5]。本研究采用经眶上外侧入路(LSO)治疗急性期破裂MCA 动脉瘤，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2020年5月于扬州大学附属医院和阜宁县人民医院采用LSO显微手术夹闭急性期破裂MCA动脉瘤患者48例，其中男28例，女20例; 年龄30～71岁，平均(45.2±6.5)岁；所有病例均有突发剧烈头痛、呕吐等症状；术前Hunt-Hess Ⅰ级10例, Ⅱ级28例, Ⅲ级10例；改良CT Fisher分级为Ⅱ级29例, Ⅲ级19例。所有患者均在发病后24 h内进行手术治疗，手术时间80～200 min, 平均(122.5±45.6) min。其中11例术中行脑室型颅内压探头植入，并在术中释放脑脊液控制颅内压下完成手术; 其中5例行术中电生理监测辅助手术夹闭动脉瘤。

1.2 影像学检查

48例MCA动脉瘤术前采用CT检查，显示均有蛛网膜下腔出血(sSAH，图1A); 入院后经三维CT血管成像(3D-CTA)检查证实40例患有动脉瘤 (图lB)，数字减影血管造影(DSA)检查证实8例患有动脉瘤，其中有6例经3D-CTA和DSA联合检查证实患有动脉瘤。动脉瘤最大直径0～5 mm 10例, >5～15 mm 34例, >15～25 mm 4例，其中患有多发动脉瘤2例，合并右前交通动脉动脉瘤1例，右侧颈内后交通动脉动脉瘤1例。动脉瘤部位: 动脉瘤位于MCA分叉处35例，位于MCA水平段(M1段)8例，位于MCA分叉后脑岛段(M2段)5例。其中合并脑内血肿19例，全部病例脑内血肿量均小于30 mL, 血肿破入脑室患者3例。

A: 急诊入院CT平扫提示蛛网膜下腔出血; B: CT血管成像(CTA)检查提示右侧MCA分叉处动脉瘤; C: LSO夹闭MCA动脉瘤术后,颅骨骨窗重建。图1 MCA动脉瘤检查及手术切口

1.3 方法

LSO采用经典翼点入路手术切口的前1/3作为皮肤切口，全身麻醉，头部偏向健侧15～45 °, 略后仰，依据动脉瘤的部位和指向精确放置头部位置。LSO切口始于额部发际边缘，距中线3～4 cm, 长约7 cm(图2A), 依次切开，切开少量颞肌，用牵开器牵开，暴露颅骨，用电钻于额突后上方钻孔，形成铣刀骨瓣，沿眶上缘由外向内将额骨切开，内达眶上孔外侧，大小约2.5 cm×3.5 cm(图1C), 然后在显微镜下弧形剪开硬脑膜，并临时悬吊固定，外侧裂位于骨窗后缘内，合并脑内血肿者，骨窗略向侧裂外侧扩大，以充分暴露侧裂中下段，有利于血肿清除，减少对脑组织的牵拉(图2)。用自动牵开器使额叶轻轻抬起，用显微吸引头打开额底池，释放出脑脊液，必要时进一步用显微吸引头打开终板池，释放脑脊液，使脑内压降低。之后解剖外侧裂，清除血肿，暴露MCA M1段，沿M1段分离至MCA分叉处。根据治疗需要，选择暴露颈内动脉、大脑前动脉、MCA及视神经等，小心分离暴露动脉瘤颈近端、远端，待动脉瘤颈被合适的动脉瘤夹夹闭后，彻底清除血肿，并确认动脉瘤是否妥善夹闭，检查载瘤动脉及穿支血管有无损伤。接着严密缝合硬脑膜并悬吊固定于骨窗边缘，复位骨瓣，用钛合金连接片或颅骨锁固定骨瓣，最后将颞肌间断缝合，并分层缝合帽状腱膜及皮下组织。本研究48例动脉瘤全部夹闭成功，其中有2例在同一侧入路夹闭2个动脉瘤; 8例患者术前行手术同侧侧脑室额角脑室型颅内压探头植入术; 3例术中经潘氏点置入脑室型颅内压探头，且术中经脑室引流管释放脑脊液控制颅内压。5例术中行电生理监测，其中3例术中电生理监测异常改变，调整动脉瘤夹位置，获得电生理监测的正常波形。全部病例骨瓣复位。16例术中应用临时阻断载瘤动脉技术，术后常规腰穿释放血性脑脊液，常规给予预防血管痉挛、脱水、扩容及控制血压等对症治疗。

A: 黑线条为传统翼点入路切口,红线条为LSO切口,黑线圈为翼点入路骨窗的切除范围,红线圈为MCA动脉瘤时LSO的骨窗范围; B: LSO治疗MCA动脉瘤,急性期破裂合并脑内血肿,稍将靠近侧裂方向骨窗扩大; C: LSO行MCA动脉瘤手术时,可探查的术野范围。图2 MCA 动脉瘤LSO入路示意图

1.4 观察指标

术后所有患者均行影像学复查，出院后随访1年，并采用格拉斯哥预后量表(GOS)评价手术效果。

2 结 果

48例MCA动脉瘤均成功夹闭, CT复查发现5例存在不同程度的脑缺血灶。术后随访1年，根据GOS评分, V级(恢复正常工作)40例, Ⅳ级(轻残)8例。术后存有认知功能障碍5例，一过性动眼神经麻痹7例，均在术后半年内恢复; 8例术前偏瘫患者，经术后康复治疗，生活能基本自理; 术后合并脑积水3例，行腰大池穿刺持续引流无好转，进一步行脑室-腹腔分流术治疗。3D-CTA复查显示，所有手术患者动脉瘤颈夹闭完全，未见动脉瘤颈残余。

3 讨 论

3.1 MCA动脉瘤手术治疗时机

MCA动脉瘤破裂出血后容易形成脑内血肿。由于MCA的解剖、病理特征与Willis环前部其他血管不同，临床上多数MCA动脉瘤不宜行血管内治疗，需行开颅手术[5-6], 解剖显示, MCA供血区域缺乏侧支循环，如果手术处置不当，易引起MCA及其分支部分阻塞，导致严重神经功能损伤[7]。对于MCA动脉瘤急性期破裂出血(出血24 h内)，临床多选择手术治疗，尤其在MCA动脉瘤破裂出血，引起脑血肿，导致进行性意识障碍时，应该选择紧急手术清除血肿，快速使颅内压降低[4-6]。本研究19例发生脑内血肿, 12例在12 h内急诊手术, 7例在24 h内急诊手术，术后轻残8例。结果提示，对该类患者早期行动脉瘤夹闭术并清除脑内血肿，对于避免再次出血、血肿继发性脑损害和改善预后有重要意义。

3.2 经LSO行MCA动脉瘤手术经验

为了手术的安全性、疗效的确切性，术前要谨慎筛选患者，以Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级及改良CT Fisher分级Ⅱ～Ⅲ级为入选标准。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者病情重、颅内压高、脑内血肿大或破入脑室等，脑组织肿胀影响动脉瘤暴露，手术仍选择额颞开颅并去骨瓣减压术，或待病情平稳，急性期过后再选择手术治疗, LSO入路并不适用于此类患者的治疗。手术过程中要注重的细节: ① 精确放置患者体位和固定头部位置，保持患者头部明显高于心脏水平，头部稍向下后仰，且偏向健侧，暴露出眶上缘和颧弓前部，在关键点钻孔并形成骨窗。头部处置不能太过后仰，否则眶壁的骨性结构上抬，影响术野操作; 头偏转角度也不宜过大，否则颞叶会“遮盖”侧裂，需要过度牵拉颞叶，从而导致动脉瘤分离的难度增加。一般不需要处理蝶骨嵴骨质。对于合并血肿或者远端的MCA动脉瘤，可将骨窗适当改良，骨窗略向侧裂外侧扩大，以充分暴露侧裂中下段，有利于血肿清除，减少脑组织的牵拉[8](图2)。② 骨窗前缘平前颅底，可磨除部分颅底骨质以避免术中颅骨遮挡显微镜视野。③ 术中要充分利用自然间隙，并尽可能释放脑脊液，根据瘤顶的指向，适时调整暴露范围及顺序，避免盲目牵拉致动脉瘤破裂。一旦发生动脉瘤破裂，要及时有效处理，使影响降到最低。此时要保持脑组织牵开状态，加大吸引以保持手术视野清晰，否则脑组织可肿胀膨出，无法继续手术。低功率电凝可封闭动脉的小破口，但要尽量避免盲目的电凝烧灼止血。有时会出现动脉瘤颈根部撕裂，尽量调整瘤夹位置夹闭破口，有时可选用微型夹加固局部破口，特别注意避免由此带来的载瘤动脉狭窄。④ 对已形成脑内血肿的动脉瘤要谨慎处理。当血肿较小时，不宜急于清除，应在夹闭瘤颈后再清除血肿，否则载瘤动脉的近侧段不易显露，且有可能清除血肿时发生动脉瘤破裂。当血肿较大时，影响了动脉瘤显露和术野操作，宜先将较浅部分的血肿清除，夹闭瘤颈后再彻底清除血肿。⑤ 急性期破裂的MCA动脉瘤患者，脑组织肿胀和水肿造成侧裂非常紧，宜先打开额底池和终板池，缓慢地释放脑脊液，降低脑压，必要时也可经潘氏点行脑室穿刺或植入脑室型颅内压监护探头，释放脑脊液，降低颅内压。尤其是合并脑室积血或Fisher分级Ⅲ级的患者，可在术前行术侧Kocher点脑室穿刺脑室型颅内压探头植入。本研究中, 11例行脑室穿刺脑室型颅内压探头植入，术前、术中释放适量脑脊液，有效降低颅内压，利于动脉瘤的显露和夹闭，促进患者康复[9]。⑥ MCA近端及分叉部的动脉瘤，常位于颞前动脉或豆纹动脉起始部，应小心分离瘤颈，尽可能不损伤这些分支或穿支，同时谨慎使用动脉瘤夹，不夹闭或扭曲这些细小动脉，必要时可以残留下部分瘤颈，避免发生脑梗死等严重并发症[10-11]。对怀疑有动脉狭窄时，术中借助荧光造影、超声、神经电生理监测等辅助技术，实时监测患者脑组织血流状况，在不可逆的缺血性改变发生之前，尽可能采取完善的干预措施[9]。本研究中，5例在电生理监测指导下，调整动脉瘤夹位置和角度，获得满意结果，表明借助使用多种手术辅助监测设备，能够降低脑内动脉瘤夹闭术的致残率，并改善预后。⑦ 对于没有形成脑内血肿的患者，宜选择外侧裂近端入路，便于控制MCA的近侧端，适用于位于MCA主干或分叉部的动脉瘤; 对于合并脑内血肿的患者，经外侧裂入路，打开外侧裂，有利于脑脊液、积血的释放和动脉瘤暴露。其缺点是手术中容易暴露动脉瘤的顶部，增加暴露动脉瘤近端的难度，且不易处理术中出血。2例颞叶血肿较大，距离皮层表浅，采用颞上回入路，清除部分血肿后，颅内压下降，再经外侧裂近端入路行动脉瘤夹闭。⑧ 术前常规行腰大池置管引流，术中充分引流血性脑脊液，改善了脑脊液循环通路，降低了蛛网膜下腔出血后所释放毒性物质的损害作用，从而减少脑积水的发生。

3.3 LSO治疗MCA动脉瘤夹闭术的利弊

LSO是一种改良的翼点入路，手术切口简单，操作方便，且更靠近额底，能满足MCA动脉瘤手术需要; 术中调整显微镜视角，可暴露外侧裂、鞍区、鞍上区、MCA和前交通动脉等，完全满足标准翼点手术入路的要求[8-10]。LSO与标准翼点入路相比较，其优点如下: ① 手术耗时明显缩短，特别是开、关颅时间，术后一般不需要放置硬膜外引流管。患者术后不良反应减轻，卧床时间缩短，术后康复快，故患者疗程也缩短，住院费用也相应下降[11-12]。② LSO方便手术时对额底池、颈内动脉-视交叉池、侧裂池等解剖，有助于脑脊液的释放，降低颅内压; 同时方便解剖鞍区的4个间隙，分离粘连，使术者获得一个充分暴露的术野。手术过程中可最大限度减少对脑实质、血管的牵拉[12-13]。③ LSO手术切口创伤小，可有效降低面神经损伤、脑脊液漏、硬膜外血肿、皮瓣下血肿、颞肌萎缩和张口受限等手术并发症的发生率[14-16]。LSO治疗MCA动脉瘤存在的缺点如下: ① 在处理巨大的MCA动脉瘤或者MCA的M3段动脉瘤时，由于该入路只暴露侧裂的前1/3, 所以需要将骨窗向后下扩大，必要时还需咬除蝶骨嵴。② LSO骨窗小，不宜用于MCA动脉瘤伴有颅内巨大血肿、颅内高压症状明显及脑疝形成的高分级破裂动脉瘤行去骨瓣减压术等危重患者。

综上所述, LSO是一种微创治疗MCA动脉瘤的手术方法，是熟练掌握经典翼点入路手术技巧后，进行改进的手术入路。本研究表明, LSO治疗MCA动脉瘤安全、微创、有效，且患者预后佳，有望成为神经外科医生选择的主要治疗方法之一。