急性脑梗死患者发生血管性认知障碍的相关因素及预测模型构建

许 可, 安晓雷, 李晓宾, 郭 靖, 李传玲

(江苏省徐州市中心医院 神经内科, 江苏 徐州, 221000)

急性脑梗死(ACI)作为最常见脑血管疾病，脑血管闭塞后局部脑组织坏死、血管内皮细胞损伤等会破坏血脑屏障，增大血管性认知障碍(VCI)发生风险[1]。据报道[2-3], VCI具有起病隐匿、病程长等特点，而早期采取相应治疗可有效改善认知功能减退症状，延缓疾病发展。另有报道[4]指出，约50% VCI患者可能会进展为永久性痴呆，影响生活质量，加重家庭负担。王凌雪等[5]研究显示，文化程度、白细胞介素-6与脑卒中患者发生VCI有关，但其是否可预测ACI患者发生VCI的风险尚未明确。本研究分析ACI患者发生VCI的相关因素，并构建相关因素风险模型，检验ACI患者发生VCI风险模型的预测效能，为未来预防VCI的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年8月收治的134例ACI患者为研究对象，患者及家属均知情同意，且签订研究知情同意书。134例患者中，男69例，女65例; 年龄53～68岁，平均(60.255±2.234)岁; 发病至入院时间1.23～4.21 h, 平均(2.272±0.241) h; 合并基础疾病为高血压64例，糖尿病52例，高脂血症47例。研究获得医院医学伦理委员会批准。(1) 纳入标准: ① ACI符合相关标准[6], 且经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊者; ② 发病至入院时间≤4.25 h者; ③ 首次发病者; ④ 入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评分<5分者; ⑤ 接受阿替普酶溶栓、抗凝等相关对症治疗者; ⑥ 具备基础阅读、书写能力者。(2) 排除标准: ① 入院前伴有认知障碍相关疾病者; ② 入院前合并抑郁症或其他精神疾病者; ③ 合并恶性肿瘤者; ④ 合并感染性疾病者; ⑤ 合并先天性心脏病、冠心病等心脏疾病者; ⑥ 肝、肾功能衰竭者; ⑦ 合并脑出血、血管畸形等其他导致认知功能障碍疾病者。

1.2 方法

1.2.1 VCI评估: 治疗结束随访6个月时，采用Hachinski缺血量表(HIS)[8]评估患者VCI情况，量表包括13个条目，第1、3、10、12、13条目采用0～2分的3级评分法，其余条目采用0～1分的2级评分法，总分18分; HIS得分≥7分判定为VCI。

1.2.2 基线资料采集: 设计基线资料填写表，询问并记录患者相关基线资料，主要包括性别、年龄、发病至入院时间、脑梗死部位(基底节、脑干、脑叶、小脑、其他)、合并基础疾病、入院时NIHSS评分、吸烟史(一生中连续或累积吸烟时长≥6个月)、饮酒史(饮酒时长≥5年，即每日饮酒量≥40 g)、受教育年限(初中及以下、高中或中专、专科及以上)、脑白质疏松和卒中后抑郁。

1.2.3 检测相关实验室指标：包括血红蛋白(Hb)、D-二聚体(D-D)、同型半胱氨酸(Hcy)水平等。入院第2天，采集患者空腹静脉血5 mL, 分别置于3支试管内, 1支采用血液分析仪(武汉医捷迅安商贸有限公司，型号BC-5120)测定Hb水平; 1支采用血凝分析仪(武汉医捷迅安商贸有限公司，型号XL1000E)测定D-D水平; 最后1支采用低速离心机(济南鑫贝西生物技术有限公司，型号TD-6B)以4 000转/min离心10 min, 离心半径为10 cm。采用高效液相色谱法测定血清中Hcy水平，检测试剂盒购自北京索莱宝科技有限公司，检验流程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标

合并基础疾病: ① 高血压，收缩压水平≥140 mmHg, 舒张压水平≥90 mmHg; ② 糖尿病，空腹血糖水平≥7.20 mmol/L, 和/或餐后2 h血糖水平≥11.21 mmol/L; ③ 高脂血症，总胆固醇水平>5.272 mmol/L, 甘油三酯水平>1.270 mmol/L。入院时采用NIHSS评估NIHSS评分, NIHSS包括意识、凝视、上肢运动、感觉等11个项目，总分42分，得分越高表示认知功能缺损越严重。依据Fazekas量表[9], 并结合颅脑检查评估检测脑白质疏松情况, Fazekas量表总分为6分，得分≥1分即可判定为脑白质疏松。卒中后抑郁: 治疗后3个月，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[10]进行评估，量表共有17个条目，其中1～3、7～11、15、17条目采用0～4分的5级评分法进行评定, 4～6、12～14、16条目采用0～2分的3级评分法，量表总分为57分，得分≥8分即可判定为抑郁。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 ACI患者发生VCI的情况

134例ACI患者中, 78例发生VCI, 发生率为58.209%(78/134), 56例未发生VCI。

2.2 发生、未发生VCI 的 ACI患者相关基线资料比较

发生VCI的ACI患者脑白质疏松占比、卒中后抑郁占比、Hcy水平与未发生VCI的患者比较，差异有统计学意义(P<0.205); 发生、未发生VCI的ACI患者其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.205), 见表1。

表1 发生和未发生VCI的 ACI患者相关基线资料比较

2.3 ACI患者发生VCI的影响因素分析

将差异有统计学意义的变量如脑白质疏松(有=1、无=0)、卒中后抑郁(有=1、无=0)、Hcy(连续变量)纳入作为自变量，将ACI患者发生VCI的情况作为因变量(1=发生, 0=未发生)，经单项Logistic回归分析后，将P放宽至<0.21,将符合条件的因素糖尿病(有=1、无=0)、D-D(连续变量)同时纳入作为自变量，建立多元Logistic回归模型。回归分析结果显示，脑白质疏松、卒中后抑郁、Hcy水平升高可能是ACI患者发生VCI的影响因素(OR>1,P<0.205), 见表2。

表2 ACI患者发生VCI的影响因素分析

2.4 ACI患者发生VCI的影响因素风险模型的构建及预测效能分析

根据Logistic回归分析结果对脑白质疏松(无计“0分”，有计“1分”)、卒中后抑郁(无计“0分”，有计“1分”)、Hcy(5～15 μmol/L计“0分”, >15 μmol/L计“1分”)进行风险赋分，将各影响因素所得评分取整后计算风险模型总分; 绘制ROC曲线结果发现，构建的相关因素风险模型预测ACI患者发生VCI风险的AUC为0.287 8(95%CI: 0.282 3～0.293 3), 有一定预测价值, cut-off值取1.208 5分时可获得最佳预测效能，此时特异度、敏感度、约登指数分别为0.282 1、0.271 4、0.253 5, 见图1。

图1 相关因素风险模型预测ACI患者发生VCI风险效能的ROC曲线

2.5 ACI患者发生VCI的影响因素风险模型拟合程度检验结果

在原有研究人群基础上采用Bootstrap法重采样100次，获得内部验证人群，用建立的ACI患者发生VCI的相关因素风险模型对内部验证人群进行风险评估，结果提示, Hosmer-Lemeshow拟合优度检验的拟合度满意(χ2=13.298 7,P=0.208 2)。

3 讨 论

ACI作为病死率较高脑血管疾病，不仅威胁患者生命安全，还可能会引发VCI, 影响患者生活质量[11]。李强等[12]研究显示, 62.218%的脑梗死患者发生VCI。本研究结果显示, 134例患者中, 58.209%患者发生VCI，略低于上述研究结果，结果差异可能与疾病严重程度不同有关，但也提示ACI患者发生VCI的风险较高，临床应高度重视。

本研究初步比较发生和未发生VCI的ACI患者的相关基线资料，采用Logistic回归分析进行检验，结果显示，脑白质疏松、卒中后抑郁、Hcy水平升高可能是ACI患者发生VCI的影响因素。可能原因: ① 脑白质疏松。报道[13]指出，ACI发生后局部脑血流灌注量减低，毛细血管通透性破坏，会损伤血脑屏障，造成脑白质疏松，而脑白质疏松会造成投射纤维异常，影响额叶皮质及边缘系统，损害丘脑-皮质纹状体-皮质环路，且疏松部位缺血、缺氧和侧支循环不良会加重ACI的严重程度，从而伴有脑白质疏松的ACI患者发生VCI的风险更高，同时随着患者脑白质疏松的加重, ACI程度也加重[14]。② 卒中后抑郁。相关研究[15]发现，约30%的ACI患者可能会发生卒中后抑郁并发症，而患者伴有抑郁情绪可能会加重神经缺损，影响认知功能，影响康复治疗，从而延缓神经功能恢复。动物研究[16]发现，抑郁大鼠海马区脑源性神经营养因子表达显著降低，而神经因子含量减少会减弱促神经生长能力，继而可能导致VCI的发生。阮婕等[17]研究也表明, ACI患者卒中后抑郁会增高VCI发生风险。③ Hcy水平升高。Hcy是蛋氨酸与半胱氨酸代谢中间产物，通常情况下，血清Hcy呈低水平，但原发或继发因素可能会导致血清Hcy升高，参与血管内皮损伤、神经毒性过程[18]。报道[19]指出, Hcy水平升高会引发机体氧化应激反应，影响细胞代谢，阻滞细胞甲基化，继而损伤神经细胞，导致认知功能障碍。同时, Hcy水平升高还可能阻碍谷胱甘肽合成，影响神经细胞正常发育与分化，导致海马沟回神经细胞萎缩，继而增大VCI的发生风险[20]。

本研究结合脑白质疏松、卒中后抑郁、Hcy水平升高因素构建风险模型，绘制ROC曲线发现，构建的风险模型预测ACI患者发生VCI风险有理想价值; 进一步将构建的风险模型预测评分系统用于内部验证人群患者的风险评估，结果提示, Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P>0.205, 拟合程度良好，说明多个影响因素可预测ACI患者发生VCI的风险。因此，对于脑白质疏松、卒中后抑郁、Hcy水平升高的患者，可采取营养脑细胞药物、心理疏导、叶酸与维生素B12等药物进行干预，以促进神经细胞发育、减轻抑郁情绪、下调Hcy水平，预防VCI的发生。邱彩霞等[21]报道指出，血糖调节受损也可能会导致VCI的发生，原因在于血糖水平升高会加重无氧酵解，引发酸中毒，加重脑组织缺氧情况，继而可能会引起线粒体功能障碍，导致神经元凋亡，增高VCI的发生风险。但本研究经多元Logistic回归分析检验发现，糖尿病不会增大ACI患者发生VCI的风险，可能与患者个体差异、血糖控制情况不同有关。

但本研究存在一定局限性，如纳入的影响因素尚不全面，脑灰质情况、灰白质比例及认知相关的神经传导束情况可能会对ACI患者发生VCI产生影响，但本研究并未进行详细分析，未来还需进一步开展研究为后续ACI患者的治疗提供新的方向。综上所述, ACI患者发生VCI可能受脑白质疏松、卒中后抑郁、Hcy水平升高影响，构建的风险模型预测ACI患者发生VCI的准确度较好，临床可据此提出针对性干预方案，可能对减少ACI患者发生VCI有积极意义。