针灸疗法对卵巢储备功能减退患者体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响*

郭燕京，马淑霞，赵芳

洛阳市妇幼保健院，河南 洛阳 471000

卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，同时伴有抗苗勒管激素(anti mullerian hormone，AMH)水平降低、窦卵泡数(antral follicle count，AFC)减少、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平升高等[1]。近些年，有生育要求的高龄女性越来越多，DOR在不同年龄不孕症患者的发病率为6%～64%[2]。研究显示，因DOR行辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的活产率较其他因素降低40%～50%[3]，严重影响女性的生活质量和生殖健康。目前，如何改善DOR患者的妊娠结局已成为临床研究的难点。笔者将针灸疗法运用于体外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年12月在洛阳市妇幼保健院生殖中心采用高效孕激素下超促排卵(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)方案行IVF-ET助孕的96例DOR患者为研究对象，根据患者是否接受针灸治疗分为试验组44例和对照组52例。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经洛阳市妇幼保健院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较 ±s)

1.2 诊断标准参考人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)[4]诊断标准：①基础FSH≥10 U·L-1，或FSH/LH>3.6；②年龄≥35岁；③AFC≤5个，以上3条中任意2条符合者。

1.3 病例纳入标准①符合DOR诊断标准；②年龄35～40岁；③采用PPOS方案促排卵。

1.4 病例排除标准①染色体异常；②生殖系统肿瘤；③严重生殖器官畸形；④输卵管积水；⑤重度宫腔粘连等。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组直接进入促排卵周期，给予PPOS方案，于月经第2天至第5天开始给予促性腺激素(gonadotropin，Gn)，起始剂量每天225～300 IU，同时加用醋酸甲羟孕酮(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：国药准字H33020715)，8～10 mg·d-1，口服。根据阴道超声监测卵泡发育情况，个体化调整Gn用量，至少有1个卵泡直径≥16～18 mm时，停用Gn，当日给予人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)扳机，2 000～10 000 IU，肌肉注射，34～36 h后取卵[5-6]。超声监测下经阴道后穹窿穿刺取卵，根据配偶精液情况行IVF或卵胞浆内单精子显微注射技术助孕，72 h后观察胚胎发育情况。根据卵裂球的数目、大小、形态及碎片率将胚胎分为四级：1级、2级为优质胚胎，1级、2级、3级胚胎为可利用胚胎，将可利用胚胎进行玻璃化冷冻[7]。全胚冷冻后根据患者情况采用不同的周期疗法(自然周期、促排卵周期、激素替代周期、降调激素替代周期)行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)，移植术后行常规黄体支持，移植后14 d检测HCG，若阳性，则继续黄体支持。移植后35 d行阴道超声检查，宫腔内可见妊娠囊，且有原始心管搏动者，确诊为临床妊娠[8]。

1.5.2 试验组患者进入促排卵周期前先给予针灸治疗，取穴：百会、本神、神庭、关元、气海、子宫、足三里、三阴交、太溪、太冲、肾俞、次髎。针刺操作：百会、本神、神庭采用0.30 mm×25 mm一次性针灸针，以15°角平刺10～15 mm；三阴交、太溪、太冲、肾俞采用0.30 mm×25 mm一次性针灸针直刺10～15 mm；次髎采用0.30 mm×75 mm一次性针灸针，以45°角向正中线斜下刺40～50 mm；入第2骶后孔中，使针感向会阴部传导，余穴采用0.30 mm×40 mm 一次性针灸针直刺20～30 mm，留针30 min，隔日1次。关元、三阴交采用温针灸，将长约30 mm艾条(规格：18 mm×200 mm的甲级纯艾条)置于关元、三阴交针柄处点燃，将纸板放在艾条下方，防止艾灰掉落烫伤皮肤，直至艾条燃尽。肾俞和次髎分别连接电针(达佳牌电针仪，型号6805-D，频率 2/15 Hz)，疏密波，强度以患者耐受为度，留针30 min。治疗4周后进入促排卵周期，具体方案同对照组。

1.6 观察指标比较两组患者Gn用药天数、Gn用药总量、获卵数、扳机日激素水平、周期取消率、MII卵数、2PN受精数、可利用胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、着床率及流产率。

2 结果

2.1 两组DOR患者Gn用药天数、Gn用药总量、获卵数比较两组患者Gn用药天数、Gn用药总量、获卵数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组DOR患者Gn用药天数、Gn用药总量、获卵数比较 ±s)

2.2 两组DOR患者扳机日激素水平比较两组患者扳机日激素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组DOR患者扳机日激素水平比较 ±s)

2.3 两组DOR患者周期取消率比较试验组周期取消率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组DOR患者周期取消率比较 例(%)

2.4 两组DOR患者胚胎实验室指标比较试验组的MII卵数多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的2PN受精数、可利用胚胎数、优质胚胎数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组DOR患者胚胎实验室指标比较 ±s，枚)

2.5 两组DOR患者移植周期一般情况比较全胚冷冻后复苏移植患者共63例(试验组30例，对照组33例)，两组患者移植周期内膜厚度、移植胚胎数、移植优胚数比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表6。

表6 两组DOR患者移植周期一般情况比较 ±s)

2.6 两组DOR患者移植周期妊娠结局比较试验组的着床率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组临床妊娠率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组DOR患者移植周期妊娠结局比较 例

2.7 两组DOR患者早期流产率比较对照组流产3例，早期流产率为23.07%，试验组流产2例，早期流产率为14.29%，试验组早期流产率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

针灸是中医常用外治方法，在妇科疾病的治疗中也运用广泛。目前，针灸疗法在生殖医学领域主要应用于取卵镇痛、提高卵巢反应性、降低卵巢多度刺激综合征发生率、增加子宫内膜容受性、改善妊娠结局等方面[9]。针灸可以激活神经末梢，产生动作电位，刺激信号沿着神经干传入中枢神经系统，通过调节神经系统的功能，达到治疗效果[10]。近年来，针灸在DOR中的应用备受关注，针灸治疗从整体出发，调节脏腑及冲任功能，不仅能缓解患者的临床症状，还可改善卵巢功能。范翠红等[11]认为，针灸主要从调节神经-生殖内分泌系统、免疫系统、细胞凋亡、细胞信号通路以及改善卵巢局部微循环和组织形态等6个方面、多靶点参与治疗。

卵巢储备功能减退病因复杂，涉及遗传因素、手术或放化疗等医源性因素、免疫因素、环境以及社会心理因素等。由于发病机制尚不明确，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能，治疗方法主要包括激素补充治疗及采取辅助生殖技术助孕[12]。卵巢储备功能减退是除年龄因素外又一个预示妊娠结局不良的因素[13]，患者在助孕过程中常表现为对Gn的刺激反应不佳，周期取消率高，获卵数低，妊娠率低和流产率高，严重影响患者身心健康。

中医学虽无卵巢储备功能减退之名，但历代医家多有记载，根据患者的临床表现本病可归属于“月经量少”“经闭不通”“经水早断”等范畴[14]。DOR的病因主要有外感淫邪、情志内伤、生活失度以及先天禀赋不足。现代中医学家认为，“肾-天癸-冲任-胞宫”轴是女性生殖功能调节的核心，该轴以肾气为主导，任何一个环节失调都会引起生殖功能障碍[15]。肾藏精，主生殖，为天癸之源，冲任之本，与胞宫相系，月经来潮、衰竭、胎孕的成败均与肾气盛衰密切相关，肾气盛则月事以时下，形盛而有子，肾气衰则地道不通，形坏而无子，故肾虚是DOR的基本病机[16]，同时涉及心、肝、脾多脏，临床上以肾虚证为主，同时兼夹肝郁、脾虚、心肾失济等证，治疗以补肾填精为大法[17]。

根据肾虚是DOR的基本病机，本研究选穴以补肾填精、调补冲任为主，同时兼顾心、肝、脾多脏功能的调节。“任主胞胎”，任脉与女性的生殖功能密切相关，关元穴为任脉与足三阴经的交会穴，是元气之所，与肾中阴阳相通，有培肾固本，补益精血，调理冲任的作用[18]；三阴交为足太阴脾经的腧穴，同时也是足三阴经的交会穴，两穴配伍，可多靶点调节生殖轴，改善卵巢功能[19]；温针灸既有针刺穴位调和营卫气血之效，又可借火灸之力温经活络[20]，将温热效应通过穴位穿透皮肤，使气至病所，灸关元和三阴交能将其温通之性循经传导，达到温通经络，补益肾精的目的。太溪为足少阴肾经的输穴和原穴，为肾水涌灌而汇聚之地，刺激太溪穴可有效促进肾水涓流不息。肾俞、次髎位于肾经相表里的膀胱经，肾俞乃肾精聚集之背俞穴，藏真阴寓元阳，为补肾要穴[21]；次髎为八髎穴之一，正对第二骶后孔处，直通胞宫，为治疗妇科疾病常用经穴，能畅通局部气机，改善卵巢功能[22]。电针是在常规毫针刺激的基础上，加入了电流这种与人体神经功能及其类似的刺激，能加强针刺对经络穴位的刺激量，更好地促进经气循行，起到针刺和电刺激的双重作用[23]，从而增强肾俞、次髎穴的补肾填精、调和冲任之效。“腧穴所在，主治所及”，子宫为经外奇穴，位于胞宫附近，专治胞宫相关的疾病。气海为元气之海，能补气行气。足三里为胃经合穴，既能调理脾胃，又可调畅气机。太冲为肝经输穴、原穴，能疏肝解郁。百会居人体之巅，通督脉，为“诸阳之会”，配合神庭、本神可宁心安神[24]。诸穴相配，共奏补肾填精、调理冲任、疏肝健脾、宁心安神之功效。

综上所述，在DOR患者采用PPOS方案行IVF-ET助孕过程中，针灸治疗可以增加MII卵数，提高胚胎种植率，改善妊娠结局[25]，这可能是与针刺提高卵子质量、改善子宫内膜容受性有关，但具体作用机制尚不明确。本文采用回顾性分析的研究方法，样本量较小，结果可能存在研究方法本身的固有偏倚，未来需开展对针刺作用机制的探讨以及大样本的前瞻性研究，从而得出更为精确可信的疗效评价结论。