小切口与传统后外侧入路全髋关节置换术的荟萃分析△

纪永志，胡 凯，王利兵，杨慧峰，乔晓红

（山西医科大学附属吕梁医院骨二科，山西吕梁033000）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是目前治疗老年终末期髋部疾病的手术方法之一，故也称为“21 世纪的手术”［1～4］。估计到 2030 年对全髋关节置换术的需求量将增加近200%［5］。临床医生对全髋关节置换术手术入路等方面仍然存在较大争议，THA的最佳入路仍未达成共识［6］。传统后外侧入路存在手术切口大、术中失血量多、术后关节功能恢复时间长、术后关节脱位率高等问题［7］，不少学者追求更好的手术入路方案［8，9］。本研究旨在比较小切口后外侧入路和传统后外侧入路行THA手术的临床效果，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）国内外公开发表的随机对照研究或队列比较研究；（2）初次单侧THA；（3）干预措施分别为经小切口后外侧入路THA（小切口组）和传统后外侧入路THA（传统组）。

排除标准：（1）重复发表的文献；（2）数据不完整的文献；（3）非中文、英文文献；（4）综述文献；（5）文献统计方法不正确、统计结果指标不完善。

1.2 检索策略

检索 PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库中所有的相关文献，检索时间段为2003年1月—2021年7月。中文检索词包括:小切口；传统；后外侧入路；关节成形术；置换；髋；疗效；安全性；荟萃分析。英文检索词包括：minimally invasive posterolateral approach;conventional posterolateral approach;arthroplasty;replacement;hip;efficacy;safety;meta-analysis.

1.3 文献筛选、数据提取与评估

2名研究者按照纳入与排除标准分别对文献进行独立筛选和质量评价，反复交叉核对，无法达成一致意见时咨询第3位研究者。根据纽卡斯尔渥太华评分（Newcastle-Ottawa scale,NOS）对符合纳入标准的队列研究文献进行质量评价［11］。用改良后Jadad量表评估随机对照试验研究［10］。

采用Cochrane手册评估偏倚风险，最终对文献做出偏倚风险的评定，如果在文献筛选及质量评价的过程中遇到争议，则进行讨论，意见不一致时与第3位作者协商解决。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行荟萃分析。首先用x2检验进行异质性检验，检验水准α=0.10，若P＞0.01，I2＜50%，表明研究文献具有同质性，采用固定效应模型；若P＜0.01，I2≥50%，表明研究文献具有异质性，采用随机效应模型。若各研究间存在异质性，则需进一步分析异质性来源，必要时可采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性。连续性指标资料采用均数差（difference in means,MD）为效应指标，二分类指标资料用比值比（odds ratio,OR）为效应指标，所有合并结果均计算95%可信区间 （CI），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及基本特征

总共检索出433篇，其中中文352篇，外文81篇，通过阅读全文筛出56篇文献，经过分析最终纳入14篇［11-24］随机或非随机对照试验文献。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征表

2.2 文献偏倚评价结果

根据Cochrane风险偏倚评价工具对纳入文献的质量进行评估，包括是否随机、是否隐藏分组、受试者和研究者是否采用盲法、结局数据的完整性、对实验结果的选择性报告、其他偏倚风险等7个评价指标。总体上看，纳入的文献存在一定的偏倚风险。

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 手术切口长度的比较

本研究纳入的6篇文献对两种入路的手术切口长度作了比较，此评比指标为连续性变量［12，14～17，22］。因为各研究结果间存在异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型进行荟萃分析。结果显示，小切口组手术切口长度小于传统组（SMD=-3.78,95%CI:-4.97～-2.58，P＜0.001)，差异有统计学意义

2.3.2 手术时间的比较

纳入的11篇文献对两种入路的手术时间作了比较［12～17，19，21～24］。结果显示，小切口组手术时间与传统组相当 （SMD=0.50，95%CI:-0.20～1.19，P=0.16），其差异无统计学意义。

2.3.3 术中失血量的比较

纳入的9篇文献对两种入路的术中失血量作了比较［13，15～17，19，21～24］。结果显示，在行全髋关节置换术时，小切口组术中失血量比传统组少（SMD=-2.27，95%CI:-3.13～-1.40，P＜0.001），差异有统计学意义。

2.3.4 术后引流量的比较

纳入的5篇文献对两种入路的术后引流量作了比较［13，19，21，23-24］。结果显示，小切口组术后引流量比传统组少 （SMD=-6.90，95%CI:-7.57～-6.23，P＜0.001），差异有统计学意义。

2.3.5 住院时间的比较

纳入的5篇文献对两种入路的住院时间作了比较［15，16，19，21，23］。结果显示，小切口组住院时间比传统组少 （SMD=-1.93，95%CI:-2.33～-1.52，P＜0.001），差异有统计学意义。

2.3.6 术后并发症的比较

纳入的9篇文献对两种入路的术后并发症作了比较，此评价指标为二分类变量［11，13～16，19～21，23］。因为各研究结果间异质性较低（I2=23%），故采用固定效应模型进行荟萃分析。结果显示，小切口组术后并发症少 于 传 统 组 （OR=0.34， 95%CI： 0.21～0.56，P＜0.001），差异有统计学意义。

2.3.7 髋臼外展角的比较

本研究纳入的2篇文献对髋臼外展角作了比较［17，18］。结果显示，在行全髋关节置换术时，小切口组髋臼外展角比传统组小（SMD=-0.24，95%CI:-0.41～-0.06，P=0.007），差异有无统计学意义。

2.3.8 术后VAS评分的比较

纳入的2篇文献对术后VAS评分作了比较，此评价指标为连续性变量［11，15］。因为各研究结果间存在异质性（I2＞50%)，故采用随机效应模型进行荟萃分析。结果显示，小切口组术后VAS评分比传统组低 （SMD=-0.51，95%CI:-1.31～0.29，P=0.21），差异无统计学意义。

2.3.9 术后Harris髋关节功能评分的比较

纳入的2篇文献对术后1个月Harris髋关节功能评分作了比较［15，19］，有9篇文献对两种入路的术后6个月 Harris髋关节功能评分作了比较［15，18，20，21，22～26］。结果显示，小切口组术后 1 个月Harris髋关节功能评分（SMD=1.67，95%CI:1.29～2.06，P＜0.001）和术后6月Harris髋关节功能评分（SMD=0.87，95%CI:0.34～1.40，P=0.001） 均显著优于传统组。

2.4 敏感度分析

分析结果显示，切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后VAS评分、术后1、6个月Harris髋关节功能评分存在较高异质性，其中在分析住院时间的荟萃结果中剔除罗琦的文献后，异质性降低到26%，其他结果在进一步采用逐一剔除法分析异质来源后，荟萃分析结果无方向性变化，提示研究结果稳定性较好。

2.5 发表偏倚分析

以纳入的9篇比较了并发症的文献为例［11，13～16，19～21，23］，分析本研究的发表偏倚 ，漏斗图两侧基本对称，表明纳入的研究无明显的发表偏倚。

3 讨论

微创全髋关节置换术（minimally invasive total hip arthroplasty,MIS-THA）是目前被学者广泛研究的焦点，现在普遍认为＜10 cm的切口进行的全髋关节置换术都属于微创［25］。与常规手术相比，MIS-THA在减轻疼痛、降低失血量和输血量、缩短康复周期、术后获得满意髋关节功能方面具有良好的临床效果［26］。但由于手术过程中的视野有限，MIS-THA可能会导致医源性神经损伤、增高假体脱位率和翻修率。Graw等［27］回顾了3年期间进行的46例翻修THA，认为MIS-THA可能是早期翻修手术的危险因素。传统后外侧入路具有对髋部结构干扰小，不损伤臀中肌，股骨侧暴露良好及操作简便，还可降低股骨骨折的风险等优点［28］。但是传统后外侧入路仍然要切断闭孔内肌、梨状肌和上、下孖肌，导致患者术后疼痛加重、术后髋关节功能锻炼时间延迟，易发生术后髋关节假体的脱位，部分患者发生异位骨化、慢性疼痛或者髋部外展受限等不良后果［29］。因此，临床上需要一种切口更小、创伤更少、恢复更快的手术入路。小切口后外侧入路患者取侧卧位，以大转子顶点作为中心点，近端1/3至髂后上棘前方，远端2/3沿股骨轴线延长，切口全长为6～10 cm，逐层切开皮下组织后，经臀大肌与臀中肌之间进行钝性分离或者经臀大肌纤维间入路至肌间隙，显露梨状肌和外旋肌群，切开外旋肌群，显露关节囊，暴露股骨头和股骨颈［30］。小切口后外侧入路髋关节置换术具有如下优势［31］：（1）后外侧入路，体位舒适，利于麻醉；（2）切口较小，剥离组织较少，可减少对血管与组织的损伤，降低出血量，减少创伤，缩短术后康复时间，降低感染等并发症发生率；（3）该方法是对传统后外侧方法的一种改进，对外科医生易于掌握；（4）保留了臀中肌和髋关节屈肌，可避免损伤臀上神经。

本荟萃分析表明小切口组在切口长度、术中出血量、住院时间、并发症发生率以及术后1、6个月Harris髋关节功能评分方面均显著优于传统组。本研究还没有足够的数据来有效评估髋臼前倾角、髋关节活动度等，仍有待于进一步研究。两组间手术时间和术后VAS评分的差异无统计学意义，原因分别可能是不同术者手术入路掌握熟练度不同和随访时间差异。以往的研究表明，与传统入路相比，微创手术入路略微减少了手术时间和总失血量，降低了医源性神经麻痹发生的风险，Harris髋关节评分也略有降低，两种方法在假体定位准确性方面也没有相关差异［32，33］，小切口后外侧入路也可以正确放置假体组件，术后早期稳定性较好［34］。同时有研究表明，小切口后外侧入路在术后2个月对姿势参数的影响最小［35］。张保龙等［36］研究称 Bikini切口直接前方入路与小切口后外侧入路行THA均具有良好的近期疗效，Bikini切口直接前方入路的切口瘢痕更小，控制出血方面更具优势，有利于术后早期功能锻炼，但远期效果尚需进一步观察。

本研究存在以下不足：（1）纳入文献较少，尤其随机对照试验只有2篇，缺乏大样本的随机对照试验，导致文章可信度降低；（2）部分纳入文献随访时间较短，缺乏长期随访数据；（3）部分纳入文献存在较高风险偏倚，分配隐藏或盲法未说明，且存在潜在发表偏倚；（4）部分文献观察指标较少，无法确定负面结果的评估，缺乏足够数据导致不能完成亚组分析；（5）纳入文献的术者对小切口后外侧入路的熟练度存在差异，可能影响数据的准确性。

综上所述，相比于传统后外侧入路，小切口后外侧入路创口长度更小，出血少，并发症发生率低，早期均能恢复髋关节功能，但手术时间和术后VAS评分无明显差异。鉴于本研究纳入文献质量与数量的限制，上述荟萃分析结论还需更多大规模、多中心、高质量的随机对照试验来进行进一步验证。最后必须要注意到的是，全髋关节置换术的手术入路选择仍然没有金标准，需要术者根据患者实际情况个性化选择最适合的手术入路。