VAP危险因子前馈控制对老年重症肺炎机械通气效果及炎症反应的影响研究

林 逸 轩

(商丘市第一人民医院 商丘 476000)

呼吸机相关性肺炎(VAP)为机械通气患者临床常见的并发症类型，是加重肺炎病情及威胁预后的重要原因。前馈干预护理模式是在预防医学发展进程不断推进及循证护理理念快速延伸背景下兴起的护理模式，旨在通过对不良事件相关危险因子的提前干预，获得预期控制目标。本研究主要探讨危险因子前馈干预的实施方法及对老年重症肺炎机械通气患者VAP的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年6月～2021年6月于我院收治的老年重症肺炎病例其中80例患者为研究对象。病例纳入标准：(1)经临床综合检查确诊者；(2)对本研究方案知悉且签署知情同意书者；(3)有完整的病历资料者。排除标准：(1)无机械通气指征者；(2)合并其他感染性疾病者。按入院顺序予以患者编号，再根据奇偶数予以分组，分为对照组和观察组各40例，两组患者的一般资料分布，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 对照组和观察组患者基线资料分布

1.2 方法

两组患者均开展有创机械通气治疗，临床护理中：

对照组40例患者实施常规护理，主要包括体征持续监测、患者呼吸道清洁、呼吸机管道管理、通气参数调整等。

观察组40例患者在对照组的基础上联合开展VAP危险因子前馈干预，具体护理措施：(1)成立前馈控制小组。由管床医生、护士长、责任护士等共同组成的VAP前馈控制护理小组，负责开展VAP预防工作的统筹规划。(2)分析VAP危险因子。以预防医学理念为指导，以循证医学实践为路径，积极收集国内外与VAP护理内容密切相关的科研结论，再结合临床护理经验，分析VAP发生的风险因素，明确前馈控制护理重点：①以COPD为代表的非感染性慢性肺部疾病。临床研究报道证实，COPD的合并发生造成气道分泌功能亢进，气道黏液呈高分泌状态，并导致患者气道阻塞 ，诱发感染风险。②反流和误吸。胃内容物的反流和误吸容易发生胃-肺途径感染，并会因酸性胃内容物而导致的以化学性损伤为主的肺损伤，为VAP的诱发因素之一。③人工气道建立对上呼吸道的自然防御机制造成破坏。机械通气过程中气管内插管操作破坏了气道自然的防御机制，使病原体容易接种到下呼吸道而诱发感染。④外源性感染。呼吸机使用过程中清洁不当极易诱发呼吸道感染。(3)前馈干预。①合并COPD的患者加强免疫。采用营养风险筛查简表(NRS-2002)予以患者营养风险动态筛查，计算每日能量需要，为患者配制合理的营养结构[1]；同时，遵营养师医嘱，给予患者静脉补充和肠内营养粉等干预护理，通过有效的营养支持以提高患者机体免疫力。②防反流和误吸。患者取仰卧位时将其床头提高30°～45°，改善过度通气状态，增加肺顺应性，并防止胃内容物反流。同时，在严格把握俯卧位适应症的前提下将患者体位调整为俯卧位，可于重力作用下促进患者背侧肺部分泌物的排出和肺泡复张[2]。另外，定期清理其口鼻内分泌物，保证呼吸顺畅。③重构上呼吸道自然防御机制。合理设置病房的温湿度，温度控制在26℃～28℃，相对湿度控制在40%～60%，保证病房空气的湿润，为呼吸道屏障的建立创造良好的外界环境；并通过雾化、盐水滴注等方法加强患者呼吸道湿化护理，防止呼吸道粘膜干燥[3]。④加强呼吸机管路护理。加强呼吸机管路的清洁与消毒，将人工气道予以妥善固定，防止管道牵拉造成气管插管意外脱出而增加感染风险。

1.3 观察指标

1.3.1VAP发生率

分别统计两组患者VAP的发生率。

1.3.2机械通气效果

于两组患者护理前后，分别检测动脉血气指标：氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和氧合指数(OI)。

1.3.3血清炎症因子

于两组患者护理前后，分别检测血清炎症因子指标：降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)。

1.3.4呼吸功能

于两组患者护理前后，分别检测呼吸功能指标：气道阻力、气道峰压、呼吸做功。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率比较

对照组40例患者共7例患者发生VAP，发生率为17.50%(7/40)；观察组40例患者共2例患者发生VAP，发生率为5.00%(2/40)。观察组VAP发生率低于对照组(χ2=8.686，P=0.005)。

2.2 两组患者机械通气效果比较

护理前两组PaO2、PCO2、OI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后观察组患者PaO2、OI均高于对照组(P<0.05)，PCO2低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者机械通气效果比较

2.3 两组患者血清炎症因子比较

护理前两组血清PCT、CRP、IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后观察组患者血清PCT、CRP、IL-6均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血清PCT、CRP、IL-6比较

2.4 两组患者呼吸功能指标比较

护理前两组患者气道阻力、气道峰压、呼吸做功比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后观察组患者气道阻力、气道峰压、呼吸做功均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者呼吸功能指标比较

3 讨论

2018年中华医学会呼吸病学分会感染学组发布的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》强调，全体医务人员应加强VAP预防、控制措施等方面知识的培训，掌握并实施预防和控制VAP的策略和措施，保障患者的医疗安全。临床上，老年重症肺炎患者行机械通气治疗中因合并基础疾病多、机体炎症应激反应刺激、通气时间长、应用糖皮质激素类药物等因素的影响，为VAP的高危人群[4]。前馈控制护理模式旨在以分析临床不良事件的危险因素为切入点，将科研结论与护理临床经验、患者需求相结合，通过对护理证据的收集，运用科学的方法来解决临床实际护理问题，从而将不良事件的发生风险控制在最低范围，以实现预期护理目标[5]。本研究中，对照组、观察组患者分别实施常规护理、常规护理+VAP危险因子前馈控制干预。研究结果显示：观察组患者VAP发生率为5.00%，低于对照组的17.50%(P<0.05)，护理后观察组患者血清PCT、CRP、IL-6均低于对照组(P<0.05)，即VAP危险因子前馈控制干预可有效降低VAP的发生率，控制机体炎症反应。VAP危险因子前馈控制干预下，以降低患者VAP的发生率为护理目标，将前沿文献资料、既往典型病例汇集的护理信息及护理经验构成“三位一体”的护理证据，分析VAP发生的风险因素，即COPD的合并发生、反流和误吸、呼吸道自然防御机制的破坏、外源性感染。在前馈干预方面，研究报道证实，免疫功能异常是合并COPD重症肺炎患者发生VAP的主要原因[6]，而COPD患者肺部和气道慢性损伤、炎症、纤毛功能受损和细菌定植可能是感染易感性增加的原因，因此，合并COPD的患者通过加强免疫可提高机体抗感染能力[7]。通过预防反流和误吸、重构上呼吸道自然防御机制和呼吸机管路护理，可有效控制感染风险，降低VAP发生率。

受思维定势的影响，学生对开口向右的角最乐于接受，但对于开口向左的角却不习惯，为克服思维的刻板性，接下来教师设计了变式练习。

同时，护理后，观察组患者PaO2、OI均高于对照组(P<0.05)，观察组患者气道阻力、气道峰压、呼吸做功均低于对照组(P<0.05)，即通过VAP危险因子前馈控制干预可有效提高患者机械通气效果，改善呼吸功能。临床上，VAP已经成为机械通气患者临床治疗中的难题之一，其发病机制复杂，但已有大量文献研究指出，VAP会延长机械通气时间和ICU住院时间,是病死率增加的独立危险因素；同时，VAP的发生造成气道自洁能力下降，机械通气需求增加，增加了呼吸机相关肺损伤、ARDS、肺炎、神经源性肺水肿等概率，是影响机械通气效果及呼吸功能的重要因素[8]。临床上，通过VAP危险因子前馈控制干预可有效VAP发生率，为患者机械通气创造良好的内外环境，从而改善通气质量，提高呼吸功能。

综上所述，老年重症肺炎患者行机械通气治疗中通过VAP危险因子前馈控制干预，能有效降低VAP发生率，提高机械通气效果和炎症反应的控制效果，改善呼吸功能，值得临床推广应用。