腹腔镜下巨大子宫肌瘤原位旋切剔除术的治疗效果及安全性分析

杨小玉，谢文燕，李俊峰，张晓杰

(1.临颍县妇幼保健院妇产科，河南 漯河462600；2.漯河市中心医院妇产科)

子宫肌瘤发病率为20%～25%，近年来发病人数逐渐增加，且呈年轻化趋势[1]。子宫肌瘤剔除术可有效切除病灶同时保留患者生育能力，常规的开腹子宫肌瘤剔除术创伤较大。近年来，随着腹腔镜技术发展及微创理念的普及，腹腔镜手术因术后恢复快、安全性等优势逐渐应用于临床，但对于巨大子宫肌瘤患者，常规腹腔手术由于操作空间限制，致使手术难度增加。腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术对手术方案进行改良，简化手术操作，同时有效减少创面，在巨大子宫肌瘤患者治疗中取得显著效果。研究显示，麻醉、术中创伤性操作均会影响机体激素正常合成、分泌及释放，因此，监测手术患者内分泌激素变化可作为客观评价手术创伤程度的重要方式[2-3]。本文分析了腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年10月至2019年11月收治的巨大子宫肌瘤患者92例，按手术方式不同分为观察组(n=52)和对照组(n=40)。观察组，年龄23～48岁，平均(36.92±5.03)岁；单发肌瘤32例，多发肌瘤20例；最大肌瘤直径6～11cm，平均(8.25±1.01)cm。对照组，年龄25～50岁，平均(38.04±4.52)岁；单发肌瘤25例，多发肌瘤15例；最大肌瘤直径6～12cm，平均(8.60±0.98)cm。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

均符合子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组制定的《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]中子宫肌瘤诊断标准，且最大肌瘤直径>5cm；临床资料完整。

1.2.2 排除标准

肌瘤位于黏膜或宫颈部位者；凝血功能异常；存在恶性病变者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用开腹子宫肌瘤剔除术治疗。术前准备：气管插管全麻，取仰卧位，常规消毒铺巾；术中：切除突出肌层，剔除肌瘤，常规缝合，将切除的组织进行病理检查，术后常规抗感染。

1.3.2 观察组

采用腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术。麻醉及体位同对照组，于脐部下缘行切口(1cm)，采用气腹针建立压力约为2.0kPa的CO2气腹，另于左右下腹麦氏点各行一个操作孔，腹腔镜下根据肌瘤大小调整线圈，以推结器不断推动，收紧线圈，并电凝止血，体积较大的肌瘤以粉碎器旋切后取出，较小的附件肌瘤剥除肿物，术后常规缝合，以生理盐水反复冲洗，确认无创面渗血，术后常规抗感染。

1.4 观察指标

(1)比较两组围术期(住院时间、手术时间、体温恢复时间、术中出血量、下床活动时间)指标。(2)比较两组创伤应激指标。于术前、术后3d、7d取晨空腹静脉血3mL，室温凝固，离心，取上层血清，置于—80℃恒温箱待测。采用由美国贝克曼库尔特公司提供的全自动生化分析仪(AU5811)及配套试剂盒以酶联免疫吸附法测定醛固酮(ALD)、β-内啡肽(β-EP)、多巴胺(DA)及去甲肾上腺素(NE)水平。(3)比较两组并发症(术后出血、切口感染、发热、腹痛)发生率。(4)比较两组术后1年复发率。复发标准：出现月经过多、下腹部包块、阴道持续流血、白带增多、排尿排便困难等表现，经超声检查确认再次出现肌瘤。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

观察组术中出血量少于对照组，体温恢复时间、下床活动时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，两组手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 创伤应激指标

两组术前血清ALD、β-EP、DA、NE水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3d、7d两组血清ALD、β-EP、DA、NE水平较术前升高(P<0.05)，观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组创伤应激指标比较

2.3 并发症发生率

观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 复发率

术后1年观察组复发率5.77%(3/52)与对照组5.00%(2/40)相比，差异无统计学意义(χ2=0.092，P=0.762)。

3 讨论

子宫肌瘤主要因雌激素含量长期较高，导致内分泌失调，甚至导致不孕，还可引发子宫异常出血以及盆腔疼痛，需高度警惕[5]。开腹手术不受肌瘤位置、数量、大小影响，但具有切口大、术中出血量多，术后恢复缓慢等特点。

腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术，可有效减轻创伤，降低对盆腔内环境的干扰[6]。本文结果显示，观察组术中出血量少于对照组，体温恢复时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，手术时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，与盛丽[7]研究结果相似。与常规开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术具有以下优势：(1)腹腔镜下可确保术野清晰，降低中转开腹风险，缓解患者痛苦，促进术后早期恢复；(2)术中缩减步骤，暴露瘤体后即可开始切除，无需完整剥除肌瘤包膜，肌瘤被正常肌层挤压会自动外突，有效缩短麻醉时间、手术时间，减少手术出血量，虽要进行建立气腹等操作，与开腹手术相比，并未延长手术时间；(3)原位旋切肌瘤使手术空间扩大，避免对周边脏器造成损伤，降低肌瘤碎片腹腔种植机会，预防术后复发。本文结果还发现，两组术后1年复发率差异无统计学意义，表明腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术可达到与开腹手术相当的远期效果。但术中应注意肌瘤分界，避免对正常肌层造成损伤，且术前应加强对病例的评估，阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤因与子宫动脉、膀胱、输尿管密切相关，不宜采用腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术。

手术操作会促进体内分解类激素合成，出现严重应激反应，减缓体内自我修复进程[8-9]。本文在既往研究基础上还对两组创伤应激指标进行检测，结果发现，术后3d、7d两组血清ALD、β-EP、DA、NE水平升高，可见，两种术式均会造成不同程度应激反应，但观察组低于对照组(P<0.05)，证实腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术的微创性。分析其原因可能在于，改良后的术式无需进行开腹操作，可有效减轻对患者机体的刺激，减少儿茶酚胺等神经物质分泌量，降低机体交感神经兴奋程度，从而抑制ALD、β-EP、DA、NE水平过度升高，这也可能是观察组术后恢复快、住院时间缩短的原因之一。但本文作为临床观察实验，并未探明具体术中哪些操作会影响应激指标变化及变化幅度，仍需更多基础实验进一步深入探究。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤原位旋切剔除术应用于巨大子宫肌瘤患者，可减少术中出血量，缩短术后恢复时间，减小应激反应，且安全性高，复发风险低。