剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性的预测模型构建

水杰，顾似铱，陈轩*，王忆君

剖宫产作为解决难产和部分高危产妇避免因阴道分娩可能对婴儿或产妇健康造成危害的最佳方式，其应用一直被扩大化，导致剖宫产率居高不下。随着生育政策放宽，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的人数明显增多。国内外许多研究已证明，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的可行性及安全性[1-2]。但若不对有试产意愿的瘢痕子宫孕妇进行筛选，试产过程中一旦出现子宫破裂极其危险。因此，笔者认为非常有必要整合近年来剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性的影响因素，并构建有效的预测模型，这对早期采取有针对性措施来提高瘢痕子宫孕妇经阴道分娩成功率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年2月至2021年3月在苏州市第九人民医院和苏州市立医院接受剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的294例孕妇作为建模集(模型开发)，以阴道试产是否成功分为成功组(n=221)和失败组(n=73)，分析两组临床资料并构建预测模型。选择2021年4～7月在苏州市第九人民医院和苏州市立医院的83例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产孕妇作为验证集(模型的临床验证)。

纳入标准：① 无阴道试产禁忌；② 仅1次剖宫产史，且术后再次妊娠的时间差>2年；③ 既往剖宫产围术期均无子宫破裂、产褥感染；④ 孕周>37周，单活胎；⑤ 孕妇知情且自愿选择经阴道试产。排除标准：① 经B超确认胎盘膜附着子宫瘢痕处；② 胎位不正、子宫破裂、产褥感染；③ 合并腹腔脏器损伤；④ 既往子宫破裂和子宫肌瘤切除史；⑤ 非医学指征而放弃试产者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集产妇年龄、孕周、产前体质量指数(body mass index,BMI)、距上次生产时间、子宫下段肌层厚度、胎儿预估体重、入院时宫颈成熟度、接受产前培训次数、是否定期产检、是否临产入院、是否应用宫缩剂等。

指标定义：根据产前体重和身高计算产前BMI，公式：BMI=体重(kg)/身高2(cm2)。采用宫高腹围法预估胎儿体重，公式：宫高×腹围+200 g，其中宫高为耻骨及其上缘至宫底的距离，腹围数据经脐部测量获取。宫颈成熟度采用Bishop评分表评估。

1.2.2 分娩方式 由产科医师团队对每位产妇综合评估，确认符合阴道分娩指征，并征得产妇及家属同意后,安排1名高年资助产士陪护产妇试产，试产过程中密切监视产妇各项体征，若产妇出现宫缩12 h仍未分娩或先兆子宫破裂则立即转剖宫产。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床特征比较

失败组与成功组在年龄、产前BMI、子宫下段肌层厚度、Bishop评分、预估胎儿体重、接受产前培训次数方面的比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其余指标无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

以产妇阴道试产是否成功(0=否，1=是)为因变量，将表1中有统计学意义(P<0.05)特征作为自变量(以实际值录入)。经多因素Logistic回归分析，年龄、产前BMI、胎儿体重为阴道分娩成功的影响因素(P<0.05)；子宫下段肌层厚度、Bishop评分、产前培训次数为阴道分娩成功的保护因素(P<0.05)。年龄每递增1岁，阴道分娩失败风险增加1.35倍；产前BMI每提高1 kg/m2，阴道分娩失败风险增加2.20倍；胎儿体重每增加100 g，阴道分娩失败风险增加1.14倍；子宫下段肌层厚度每增加0.1 mm，阴道分娩失败风险降低0.18倍；Bishop每增加1分，阴道分娩失败风险降低0.47倍；产前培训次数每增加1次，阴道分娩失败风险降低0.52倍。详见下页表2。

2.3 预测模型的构建

列线图预测模型依据表2所筛选出6个因素进行构建，根据阴道分娩可行性列线图模型的每个指标数值对应相应得分相加得到总分，将总分根据列线图转化为阴道分娩可行性的预测概率，见图1。

2.4 列线图模型的内部和外部验证

列线图模型预测剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性的ROC曲线下面积0.927(95%CI：0.849-0.931)、灵敏度为86.30%、特异度为88.20%，提示列线图模型的区分能力较好，见图2。经Bootstrap法对剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的建模集数据进行内部验证，重复抽样1 000次后发现建模集校准曲线平均绝对误差为0.019，说明此列线图模型预测发生风险与实际发生风险有较好的一致性，见下页图3。采用验证集数据进行外部验证，ROC曲线下面积0.926(95%CI：0.867-0.975)、灵敏度为91.50%、特异度为79.20%，说明该列线图模型有良好的预测准确性，见下页图4。验证集的校正曲线贴近理想曲线，校准曲线平均绝对误差为0.033，说明列线图预测概率与实测值基本一致，见下页图5。

表1 两组临床特征比较例(%)]

表2 多因素Logistic分析结果

图1 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性的列线图模型

图2 列线图模型预测建模集孕妇经阴道分娩可行性的ROC曲线分析

图3 列线图模型预测建模集孕妇经阴道分娩可行性的模型校准曲线

图4 列线图模型预测验证集孕妇经阴道分娩可行性的ROC曲线分析

图5 列线图模型预测验证集孕妇经阴道分娩可行性的模型校准曲线

3 讨论

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式主要为阴道试产和再次剖宫产两种，前者涉及子宫破裂和试产失败转剖宫产风险；后者涉及子宫内膜肌层再次中断与损伤、子宫切除等风险[3]，极大影响下一次妊娠。“三孩”政策的开放，对有三孩需求的家庭而言，是否再次剖宫产已成为争议。但因孕妇对试产失败转剖宫产的恐惧、医师对试产子宫破裂潜在医患纠纷顾虑、以及未有规范的剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产指南等因素[4]，导致这类孕妇的分娩方式仍以再次剖宫产为主。然而，阴道试产成功的母婴并发症最低，试产失败转剖宫产的并发症则最高[5]。因此，构建一种有效预测模型，有助于区分哪些孕妇更适合阴道试产，减少试产失败转剖宫产给产妇带来的创伤。

本研究纳入的294例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的成功率为75.17%，与文献报道72.73%～83.93%相符[6-7]，说明剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道试产具有一定可行性，但也存在部分孕妇经阴道试产失败。本研究发现年龄每递增1岁，试产失败风险增加1.35倍。可能是产妇年龄增长，子宫肌纤维呈退行性下降，子宫肌纤维弹力不足，子宫收缩能力下降、不协调，导致产程延长，最终试产失败。孕期体重超标增长，孕妇获得阴道试产成功概率会大幅降低[8]。这一结论与本研究发现产前BMI每提高1 kg/m2，试产失败风险增加2.20倍的结果相符。可能是孕期体重过度增长，盆腔脂肪组织聚积，导致阴道试产成功率降低。有研究表明，产程行紧急剖宫产风险与孕期体质量上升相关[9]。可能是孕期体重控制不佳，易造成胎儿偏大，引起胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，增加阴道试产失败而转剖宫产风险。本研究也发现胎儿体重每增加100 g，阴道分娩失败风险增加1.14倍。胎儿偏大，子宫肌纤维过度伸展，会影响子宫收缩；再者是胎儿偏大导致子宫张力增加，使子宫瘢痕变薄，易引起裂伤，导致阴道试产失败风险随之上升。

本研究发现子宫下段肌层厚度每增加0.1 mm，试产分娩失败风险降低0.18倍。阴道试产过程宫内压升高会导致瘢痕处肌张力明显增加。而瘢痕是由结缔组织构成，柔韧性较差。若瘢痕厚度过薄，可能会因试产过程时的瘢痕处肌张力增加而引发子宫破裂。瘢痕组织厚度越厚，预示子宫瘢痕组织的肌肉化程度越高，利于阴道试产。有研究表明，子宫肌层瘢痕厚度越厚，阴道试产成功率越高[10-11]。宫颈成熟度是决定阴道试产可行性的重要因素[12]，Bishop评分为评价宫颈成熟度的常用工具，孕妇入院时Bishop评分越高，其阴道试产成功率越高[13-14]。这结论与本研究结果发现孕妇入院Bishop评分每增加1分，其试产失败风险降低0.47倍基本相符。针对孕期培训，产妇获益是多方面的。本研究发现产检培训次数每增加1次，阴道试产失败风险降低0.52倍。可能与产前培训内容有关，如培训内容涉及孕期注意事项、分娩知识宣教、孕妇社会心理等。经过产前培训，可让孕妇了解每种分娩方式的利弊，有助于分娩方式选择，降低阴道试产失败概率[15]；可让孕妇了解孕期注意事项(饮食、锻炼、体重控制等)，降低阴道试产失败概率[16]；可让孕妇了解负性情绪会导致各类激素(如雌激素、孕激素)波动危害，尽可能克服心理障碍，避免负性情绪影响子宫收缩，导致试产失败[17]。因此，接受产前培训对瘢痕子宫阴道试产成功率有着积极作用。

针对瘢痕子宫阴道试产可行性的影响因素，构建一个临床应用简便且自明性强的有效预测模型极为重要。国内外关于阴道试产预测模型已有一些报道，但国外报道多涉及胎儿性别、种族差异等因素[18]，并不适合我国国情。本研究结合多因素回归分析结果建立带有刻度的列线图模型，采用内部(建模集)和外部(验证集)数据验证模型的准确性，发现建模集和验证集的ROC曲线下面积均>0.9，表明该模型对瘢痕子宫阴道试产可行性具有一定的甄别能力。与国内学者赖宝玲等[19]、陈晓明等[20]研究根据剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩影响因素构建的公式化预测模型效果(ROC曲线下面积>0.9)基本一致。但不同的是，公式化模型在临床应用计算转换复杂，若将公式化开发成临床应用软件，其前期开发成本高，在一些条件有限的基层医院推广困难。而由带有刻度、不同长短线段组成的列线图模型显得更为简洁、直观，且列线图模型是以赋分的形式体现各项风险因子贡献率，对每位瘢痕子宫孕妇经阴道试产风险进行量化，可能更适合临床的个体化评估。

综上所述，年龄、产前BMI、预估胎儿体重、子宫下段肌层厚度、Bishop评分、产前培训与剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产可行性相关，以此构建列线图预测模型，区分度良好。