老年重症肺炎患者炎症因子、D-dimer和血浆纤维结合蛋白动态监测的临床预后价值

李娜

(新乡医学院第三附属医院 重症医学，河南 新乡 453800)

肺炎是临床呼吸系统较多见的感染性疾病，同时老年患者通常合并基础疾病，免疫功能降低，呼吸道防御能力降低，从而导致肺炎发生率升高，且通常会因症状不典型或就诊不及时而逐渐发展至重症肺炎。有相关数据显示，≥60岁的人群重症肺炎患病率高达10%，且我国肺炎的患病率、死亡率呈逐年上涨趋势发展。现如今，临床普遍认为该病的病理改变主要是因机体组织对病原体的反应不足或过度反应，为此疾病进展与病原体感染、宿主自身免疫能力均具有相关性。重症肺炎患者主要表现为发热、咳嗽、咳痰等，而老年患者极易出现呼吸急促等症状，甚至出现意识丧失等状况，对其生命健康构成极大的威胁。近年来，由于我国环境污染，人口老龄化问题加剧，抵抗力抑制宿主、病原体变迁等因素的影响，重症肺炎的发病率增加。与此同时，抗生素应用不合理造成耐药菌增加，对病原体检测方式的局限、假阳性率的提升，给临床上对于重症肺炎的诊断、分析病情及预后带来一定难度。传统检测感染的指标包含血液学检查、体温、临床症状改善、病原学检查等，存在敏感度、特异度不佳或检查结果回报时间长等缺陷；肺炎严重指数(PSI)预测转归仅中度相关，为此针对重症肺炎的诊治与预后评估仍具有局限性。而炎症因子、D-二聚体(D-dimer，D-D)和血浆纤维结合蛋白(Fn)被逐渐应用于临床。鉴于此，本文就老年重症肺炎患者动态监测血清炎症因子、D-dimer和Fn对病情严重程度及预后的应用价值进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取68例老年重症肺炎患者作为研究对象，均源自于新乡医学院第三附属医院2019年10月至2021年10月收入，根据患者临床治疗结局分为死亡组(n=27)与幸存组(n=41)，死亡组男性14例，女性13例，年龄60～81岁，平均(71.54±4.11)岁，伴有冠心病史13例、糖尿病史15例、高血压史15例、慢性阻塞性肺疾病史7例。幸存组男性22例，女性19例，年龄62～82岁，平均(71.58±4.12)岁，伴有冠心病史19例、糖尿病史21例、高血压史20例、慢性阻塞性肺疾病史13例。患者基线资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)。

1.1.1 纳入标准

①患者年龄60～85岁；②入组患者均符合美国胸科协会(ATS)与感染病学会(IDSA)制定的重症肺炎诊断标准，并经本院确诊；③患者及其家属对本研究知晓，并签署相应文书；④患者临床检查资料完整，无缺失。

1.1.2 排除标准

①伴有其他重大疾病；②临床检查资料缺失，不完整；③意识不清，因其他因素缺乏自主能力；④预计48h内死亡的患者；⑤长时间使用免疫抑制剂或糖皮质激素。

1.2 方法

详细记录所有患者基线资料(例如性别、年龄及病史等)。同时积极检测患者入院时、入院3 d、7 d的生命体征、血生化、血气分析、血常规等指标，并根据结果开展急性生理与慢性健康评估评分(APACHEⅡ)，详细记录各时间点患者血清炎症因子、D-D及Fn指标状况，血清因子包含白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)。使用全血，应用全自动凝血分析仪(贝克曼公司，ACL3000)测定D-D指标；使用血清，应用酶联免疫吸附法试验(ELISA)检测IL-6、IL-10水平；使用血浆应用全自动生化分析仪检查Fn指标。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 各时间段两组患者APACHEⅡ评分组间比较

幸存组患者各时间段APACHEⅡ评分均低于死亡组，且死亡组APACHEⅡ评分呈上升趋势，幸存组呈降低趋势发展，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 各时间段两组患者APACHEⅡ评分组间比较(±s )

2.2 各时间段两组患者炎症因子水平组间比较

幸存组患者入院3 d、7 d IL-6、IL-10指标均低于死亡组，且幸存组患者IL-6、IL-10指标呈降低趋势发展，差异有统计学意义(＜0.05)，而死亡组患者各时间段IL-6、IL-10指标组间比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表2。

表2 各时间段两组患者炎症因子水平组间比较(±s )

2.3 各时间段两组患者D-D及Fn指标状况组间比较

幸存组患者入院时D-D低于死亡组，Fn指标高于死亡组，且幸存组患者D-D指标呈降低趋势发展，Fn呈上升趋势发展，而死亡组患者Fn指标呈降低趋势发展，同时死亡组患者D-D指标略有上升趋势，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 各时间段两组患者D-D及Fn指标状况组间比较(±s )

3 讨 论

感染性疾病对人们生命健康的威胁较大，现如今，呼吸道感染性疾病是人类健康最大的健康隐患，特别是病毒感染而致的呼吸系统疾病。重症肺炎是呼吸系统临床较多见的危急重症，往往会导致代谢功能紊乱、组织细胞缺氧，随着病情的发展极易引发呼吸、循环系统功能障碍。同时老年人群通常伴有多种基础疾病，存在呼吸道抵抗能力低下、免疫功能差等状况，再加之早期临床症状不显著，治疗不当，若出现肺组织感染极易发展至重症肺炎，进而通过血型传播恶化发展至多器官功能障碍综合征，导致患者死亡。社区获得性肺炎(CAP)的发病率与年龄具有一定相关性，≥65岁人群，年发病率为3.1/1 000，死亡率高达10%～25%。针对重症社区获得性肺炎(SCAP)患者，仅10%的患者伴有急性呼吸窘迫综合征(AEDS)，有相关研究显示，老年重症肺炎的死亡率高达20%～40%，其中重症的死亡率较高，可达30%～65%，本次纳入研究的老年重症肺炎患者共68例，其中41例患者存活，27例患者死亡，死亡率为39.71%(27/68)。

APACHEⅡ评分系统由美国学者Knaussh等人于20世纪80年代中期提出，其是一项权威、科学的评分系统。现如今其在临床中常作为评估病情及预后的首选方式，且评分结果与病情严重程度呈正比。针对老年危重病的研究显示，该评分系统与疾病状况及预后具有一定关联性。但因APACHEⅡ评分需收集、整理大量临床检查数据，例如化验、生理检查指标等，实施过程较为繁琐，在重症肺炎患者早期评估中具有一定局限性。在此研究中应用该评分，主要为验证D-D、炎症因子及Fn指标评估病情严重程度的价值。本次研究结果显示，幸存组患者各时间段APACHEⅡ评分均低于死亡组，同时幸存组患者呈降低趋势，死亡组呈升高趋势，差异有统计学意义(＜0.05)，APACHEⅡ评分下降的动态变化反映了疾病缓解的过程。说明，D-D、炎症因子及Fn指标与APACHEⅡ具有相关性。肺炎是一种宿主与微生物相互作用的异常结果，可因多种普遍存在且不可避免的微生物而致，例如流感病毒、鼻病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等。肺炎的发生涉及多种因素，其中呼吸道感染期间炎症因子变化极为关键。本次研究结果显示，入院3 d后、7 d后幸存组患者炎症因子呈降低趋势发展，差异有统计学意义(＜0.05)，而死亡组虽略有上升趋势，但差异无统计学意义(＞0.05)，预后良好的患者炎症因子指标与病情呈负相关关系，随着病情的好转，其呈下降趋势发展，而对于预后不良的患者炎症因子指标维持较高水平，且有上升趋势发展。但两组患者入院时IL-6、IL-10指标比较，差异无统计学意义(＞0.05)。提示炎症因子早重症肺炎早期的评估敏感度较低。在维持血管壁通透性、血液流动等方面中人体纤溶系统均可起到积极意义，由于多种因素导致血管壁损伤，启动凝血系统，纤溶酶降解纤维蛋白形成各种小片段，而两个含D的片段在r链的作用下连接，从而形成最小片段D-D。D-D在机体正常状态下通常低于280 ng/mL，几乎检测不到。临床通常以D-D低于0.2 mL/L为参考范围。该指标在机体炎症发生、发展中起到重要意义。感染造成多种炎性因子释放，导致血管内皮细胞损伤，并造成功能降低，进而造成血液呈高凝状态。D-D指标升高，说明血管内存在微血栓，且具有较高的敏感性，但其缺乏特异性，在较多疾病中该指标被证实是一项有效的生物标志物，通常可作为凝血级联过程的一部分提示临床症状严重程度与纤溶障碍。D-D是一种血栓形成与降解标志物，在急性下肢深静脉血栓、肺栓塞等疾病中应用广泛。有国外学者研究显示，该指标与APACHEⅡ评分系统、SOFA评分在预测死亡率的准确性方面一致。

本次研究结果显示，幸存组患者入院时D-D低于幸存组，且幸存组患者D-D指标呈降低趋势发展，同时死亡组患者D-D指标略有上升趋势，差异有统计学意义(＜0.05)，说明D-D指标与炎症因子相比，其具有良好的敏感性，D-D指标能随着病情发展而升高，也能随着病情好转降低，且在重症肺炎早期即可表现出与患者不良预后的相关性，其在重症肺炎病情监测及预后评估方面具有积极意义。本次研究另发现，幸存组患者入院时Fn指标高于死亡组，且幸存组患者Fn呈上升趋势发展，而死亡组患者Fn指标呈降低趋势发展，差异有统计学意义(＜0.05)，血浆Fn主要通过机体内皮细胞合成、分泌，也是参与内皮细胞功能、凝血功能、免疫系统功能运行的重要指标。血浆Fn在机体中可激活炎症因子释放，并诱导机体拒食细胞进一步大量释放Fn，说明Fn能直观地显示重症肺炎患者的内皮细胞状态与功能，并一定程度上反映其免疫功能状态。重症肺炎患者Fn指标降低会造成机体内皮细胞再生与修复出现障碍，进一步加重患者脏器功能受损程度。Fn在机体感染的状况下能连接细菌至免疫细胞中，并诱导中性粒细胞、巨噬细胞出现迁移、聚集，有助于机体巨噬细胞发挥吞噬作用，但若患者处于缺血状态，血浆Fn指标会上升，并刺激机体血管内皮细胞再生。说明Fn指标能随着患者的病情发展逐渐降低，也能随着病情的好转上升，且在疾病初期即可显示与患者不良预后的相关性，其在病情预后评估中起到重要意义。

总而言之，老年重症肺炎发生机制与病因繁杂，针对该类患者给予早期干预是改善预后的重要方式，炎症于因子评估疾病预后的价值有限而D-D、Fn指标能更好地显示病情严重程度，并有效预测预后状况。该类患者预后不佳与入院后D-D、Fn指标水平有一定关联性，通过动态监测炎症因子、D-D、Fn指标能为疾病评估提供可靠、客观的依据，从而达到指导临床治疗的目的，具有良好的临床应用前景。但本实验也存在一定不足，即抽取研究样本较小，研究结果可能存在一定偏倚；本次选择样本中，个别指标数据的离散程度较大，就统计学结果而言，增加了误差。为此，在日后临床工作中仍需扩大样本量、完善实验设计等，进一步开展研究，明确D-D及Fn指标对重症肺炎患者病情预后判断价值。