分层次个性化健康指导对宫颈癌患者术后自我效能感、自我护理能力及功能锻炼效果的影响

陈燕会，胡书丽，文凯歌

河南科技大学附属许昌市中心医院妇科，河南 许昌 461000

宫颈癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤，因近年来女性生活方式发生改变、工作压力增大等，其发病率日益增长，且趋于年轻化[1-2]。随着宫颈癌筛查的普及和筛查技术的进步，宫颈癌的早期检出率不断提高。目前，宫颈癌根治术（广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术）是早期宫颈癌患者的主要治疗方式[3]。然而由于手术切除范围广、创伤大，会不可避免地损伤输尿管及支配膀胱的神经，导致患者术后常出现膀胱功能障碍，严重影响患者的生活质量。因此，宫颈癌患者需要在围手术期进行系统性功能锻炼以尽量减少术后尿潴留等并发症的发生[4]。自我效能是个体对自身在特定情境下实现某一特定行为的判断能力，反映个体对自身能够取得胜利的信心和信念，部分宫颈癌患者因疾病的困扰及术后机体功能下降等，易产生自我否定的心理，其自我效能感较差[5-6]。因此，采取有效的健康指导方式提高宫颈癌患者术后功能锻炼效果及自我效能感具有十分重要的临床意义，然而目前相关研究报道却较为少见。分层次个性化健康指导是以患者为主体，根据患者的文化程度、理解能力等制订针对性健康宣教方法，确保患者获得更优质的健康指导，已有研究报道其用于子宫内膜癌患者具有较好的效果[7]。基于此，本研究探讨了分层次个性化健康指导对宫颈癌患者术后自我效能感、自我护理能力及功能锻炼效果的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2020年6月河南科技大学附属许昌市中心医院收治的110例宫颈癌患者。纳入标准：①符合2017年美国国立综合癌症网络宫颈癌临床实践指南中宫颈癌的诊断标准[8]，且经病理组织学检查确诊为宫颈癌；②首诊宫颈癌且首次接受治疗；③接受宫颈癌根治术；④年龄≥18岁；⑤病理分期为Ⅰ～Ⅱ期；⑥无认知和沟通障碍，且具有书写能力。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重器质性病变；③具有精神或意识障碍；④家庭近半年有重大负性事件发生；⑤预期生存期＜1年；⑥配合度较差；⑦中途退出研究或失访。采用随机数字表法将患者分为对照组（n=55）和观察组（n=55）。对照组患者的年龄为50～65岁，平均（55.24±5.08）岁；病理类型：鳞状细胞癌40例，腺癌15例；病理分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期22例；受教育程度：初中及以下9例，高中30例，大专及以上16例。观察组患者的年龄为48～65岁，平均（54.49±5.21）岁；病理类型：鳞状细胞癌42例，腺癌13例；病理分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期20例；受教育程度：初中及以下11例，高中29例，大专及以上15例。两组患者的年龄、病理类型、病理分期及受教育程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

两组患者均干预2周。对照组患者予以常规健康指导，主要内容包括：入院时科室环境介绍、饮食指导、疾病相关知识讲解等，术后用药指导、生命体征监测、并发症的预防和处理等，并在围手术期指导患者规范进行功能锻炼。①术前2～3天进行盆底肌功能训练、排尿中断训练及Valsalva屏气法训练。盆底肌功能训练：缩肛运动，即在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩提肛肌、耻骨尾骨肌（即会阴及肛门括约肌），每次收缩持续约20 s，共15 min，每天3～4次。排尿中断训练：每次排尿时排一下忍一下，如此分几段排尽，每天2次。Valsalva屏气法训练：患者坐位，身体前倾，深吸气后屏气，增加腹压，向下用力做排便动作，帮助排出尿液，放松后反复5～10个循环，每天3次。②术后第3天起开始进行床上卧位状态的提肛运动，根据机体康复进程自选体位，并循序渐进增加次数及持续时间，以不感到疲劳为宜。③术后第4天起指导患者取坐位进行Valsalva屏气法训练，或用手按压下腹部，帮助尿液排出。④术后第5～7天白天关闭导尿管，指导患者在膀胱充盈的情况下有尿意时排尿，告知其正常排尿，刺激膀胱的排尿反射恢复。

观察组患者给予分层次个性化健康指导，依据受教育程度将患者分为3组，由3名责任护士分别对3组患者进行健康指导，每2天1次，每次持续30～40 min。①分期健康指导：入院时的健康指导以服务为主，主要包括科室介绍（如医护人员的配备、设备、技术以及环境等）、饮食指导、安全知识强调等，提醒患者术前检查项目及注意事项，简要介绍宫颈癌相关知识，向患者阐述功能锻炼的意义、方法及注意事项，并指导患者规范进行锻炼。术前讲解手术方式、目的、术前准备注意事项，对患者的负性情绪进行心理疏导。术后主要包括用药方法指导、饮食计划、并发症的预防及处理等，再次强调功能锻炼的重要性、方法及要点，指导患者进行锻炼。整个围手术期功能锻炼方法同对照组。②健康指导手册制作：医护人员制订健康指导手册，从患者疾病特点出发，着重于围手术期功能锻炼指导，根据入院时、术前、术后等不同时期，采用简单明了的语言配以色彩鲜明的图片说明，将健康指导的内容印刷成册。③患者分层次指导：根据患者的受教育程度分层次由简入繁采用座谈方式进行指导，对于受教育程度为大专及以上的患者，发放健康指导手册，使患者仔细阅读浏览，在座谈中为其答疑解惑；对于受教育程度为高中的患者，发放健康指导手册并在座谈交流后，增加随机健康指导流程，查房时抽查患者的健康认知情况，并进行针对性指导，如对药物的服用方法和不良反应、功能锻炼的意义及注意事项等做进一步的解释说明；受教育程度为初中及以下的患者是健康指导的重点关注对象，发放健康指导手册后，在患者家属的协助下采取重复循环的方式进行健康指导，根据健康指导计划，医护人员在不同治疗时期对患者进行针对性指导，对健康指导手册的内容进行全面细致的讲解，并指导患者家属完成看护和督促工作，定期抽查患者及家属对健康指导方案的了解程度，不合格者重复实施指导，直到其完全掌握。

1.3 观察指标及评价标准

①采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[9]评价术前及术后2周两组患者的自我效能感，该量表为单维量表，共包含10个条目，各条目按照Likert 5级评分法计分（0～4分），总分为40分，评分越高表明患者的自我效能感越强。②采用自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[10]评价术前及术后 2周两组患者的自我护理能力，该量表包含自我责任感、健康知识水平、自我概念、自我护理技能4个维度，共43个条目，各条目按照Likert 5级评分法计分（0～4分），总分为172分，评分越高表明患者的自我护理能力越强。③采用舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）[11]评价术前及术后3、7、14天两组患者的舒适度，该量表包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28个条目，各条目按照Likert 4级评分法计分（1～4分），总分为112分，评分越高表明患者的舒适度越高。④术前及术后2周采用荷兰MMS公司SOLAR型尿流动力学检查仪测定并记录两组患者的膀胱排尿功能及膀胱储尿功能。膀胱排尿功能包括最大尿流率、平均尿流率、排尿量、残余尿量。膀胱储尿功能包括膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性。⑤记录并比较两组患者的术后并发症，包括尿潴留、尿失禁、尿路感染[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我效能感的比较

术前，两组患者的GSES及ESCA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，两组患者的GSES及ESCA评分均高于本组术前，且观察组患者的GSES及ESCA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 手术前后两组患者GSES及ESCA评分的比较

2.2 舒适度的比较

两组患者的组间GCQ评分比较，差异有统计学意义（F=27.216，P＜0.05）；不同时间点的GCQ评分比较，差异有统计学意义（F=21.332，P＜0.05）；组别与时间存在交互作用（F=23.135，P＜0.05）。术前，两组患者的GCQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3、7、14天，两组患者的GCQ评分均高于本组术前，且观察组患者的GCQ评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者GCQ评分的比较（±s）

表2 手术前后两组患者GCQ评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同时间点对照组比较，P＜0.05

时间术前术后3天术后7天术后14天48.45±6.13 57.56±7.79a b 62.35±7.47a b 71.62±8.25a b 49.16±7.21 54.25±7.33a 56.44±7.01a 61.43±7.57a观察组（n=55） 对照组（n=55）

2.3 膀胱排尿功能的比较

术前，两组患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量及残余尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，两组患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均低于本组术前，残余尿量均高于本组术前，且观察组患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均高于对照组，残余尿量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者膀胱排尿功能的比较

2.4 膀胱储尿功能的比较

术前，两组患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，两组患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性均低于本组术前，且观察组患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者膀胱储尿功能的比较

2.5 术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率为7.27%（4/55），低于对照组患者的21.82%（12/55），差异有统计学意义（χ2=4.681，P=0.031）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

3 讨论

宫颈癌根治术的操作相对复杂，手术过程不可避免地会损伤支配膀胱的神经、相关韧带等，导致患者术后发生膀胱功能障碍及尿潴留等并发症，规范的功能锻炼对于患者术后恢复至关重要[13-14]。由于患者受疾病的困扰，术后机体功能出现障碍更加引起其心力交瘁，导致患者的自我效能感较低，对预后充满不确定感，无法全身心投入功能锻炼中。此外，由于患者文化程度不同，导致其理解能力存在偏差，对功能锻炼方法的掌握不尽相同，这就使部分患者功能锻炼的依从性较差，达不到预期效果[15]。因此，寻找一种有效提高患者自我效能感及功能锻炼效果的健康指导方案具有重要的临床价值。

本研究发现，术后2周，观察组患者的GSES及ESCA评分均明显高于对照组（P＜0.01）；术后3、7、14天，观察组患者的GCQ评分均高于对照组（P＜0.05）。上述结果与杨菊花[16]的研究结果具有一定的相似性，说明分层次个性化健康指导可有效提高患者的自我效能感，加强其自我护理能力，进而提高其舒适度。分层次个性化健康指导是自入院开始至整个围手术期对文化层次不同的患者展开有计划、有针对性的健康指导，细致讲解疾病相关知识，及时为患者答疑解惑，使患者在整个治疗过程中感受到热切关注和温暖诚意，增加患者战胜疾病的信心，使其对预后充满希望，降低自我感受负担，进而显著提高其自我效能感；而且医护人员耐心讲解，并配以简洁明了的健康指导手册，确保宣教效果，帮助患者有效获取并掌握治疗过程中自我护理的方式方法，提高患者的自我管理能力，进而改善其舒适度[17-18]。研究报道，系统性功能锻炼可有效降低宫颈癌患者术后尿路感染等并发症的发生率，促进患者康复[19]。本研究结果显示，术后2周，两组患者的膀胱排尿功能及膀胱储尿功能均差于本组术前，这是由于宫颈癌手术过程不可避免地损伤输尿管及支配膀胱的神经、相关韧带等，导致膀胱功能受损；术后2周，观察组患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均明显高于对照组，残余尿量明显低于对照组（P＜0.01）；术后2周，观察组患者膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性均明显高于对照组（P＜0.01）；观察组患者术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。上述结果表明观察组患者术后膀胱排尿功能、膀胱储尿功能均优于对照组，并发症发生率低于对照组，说明分层次个性化健康指导可提高宫颈癌患者术后功能锻炼效果，有利于促进膀胱功能恢复。分析原因是在分层次个性化健康指导的过程中，医护人员于术前、术后多次强调功能锻炼的意义及重要性，充分调动患者的主观能动性，使其积极地投入锻炼，另外对于不同文化层次的患者，采取一对一的方式针对性地讲解锻炼步骤及要点，并制订健康指导手册，帮助理解能力不同的患者更好地掌握锻炼方法并投入其中，因此膀胱功能恢复效果更佳，因膀胱功能受损引起的一系列并发症发生率更低[20]。综上所述，分层次个性化健康指导可显著提高宫颈癌患者术后自我效能感、自我护理能力及舒适度，进而有效改善功能锻炼效果，加快膀胱功能恢复。