心理综合干预对骨肉瘤膝关节置换术患者心理状态、术后功能的影响

康晓荣，孙玉娟，常晶晶

郑州市骨科医院综合内外科，郑州 450000

骨肉瘤属于骨恶性肿瘤，多发于青少年群体，具有较高的恶性程度与病死率[1-2]。膝关节为骨肉瘤的主要发病部位，膝关节骨肉瘤的发病率为骨肉瘤总发病率的50%～70%[3-4]。随着围手术期化疗、临床手术与骨重建技术的不断发展完善，目前骨肉瘤患者的5年生存率已经从原来的20%提升至70%左右，患者的生活质量也得到有效改善[5-6]。膝关节置换术为膝关节骨肉瘤治疗的一种常用术式，具有操作便捷、安全性高以及预后功能理想等优势[7-8]。但由于多数骨肉瘤患者的年龄偏小，心理应激能力、自我管理能力等均不成熟，易出现较严重的情绪波动，加之术后的疼痛感对其睡眠质量、功能恢复训练等造成的干扰，导致患者术后功能恢复不良，继而影响患者生活质量。近年来随着临床医学向身心医学的拓展，心理因素对患者影响的相关研究逐渐得到广泛关注。正规有效的心理干预可在一定范围内减轻患者的不适感，促进患者术后康复。膝关节置换术后的康复训练对于患者术后功能的恢复水平具有重要影响。因此本研究将心理干预与术后康复训练进行整合，从心理、生理双方面入手，以期提高骨肉瘤患者的术后功能恢复水平，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年9月在郑州市骨科医院接受膝关节置换术治疗的92例骨肉瘤患者作为研究对象。纳入标准：①符合《骨肿瘤临床实践指南》[9]诊断标准，且经病理检查确诊为骨肉瘤；②符合膝关节置换术治疗要求；③在郑州市骨科医院完成术前化疗；④在郑州市骨科医院接受膝关节置换术治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并其他严重并发症；③既往有睡眠障碍史、精神疾病史；④有认知功能障碍、阿尔茨海默病、意识不清、沟通障碍；⑤原有下肢残疾或功能障碍。将92例骨肉瘤患者按随机数字表法分为对照组与干预组，每组46例。对照组中，男24例，女22例；年龄12～30岁，平均（20.16±3.34）岁；病程1～5年，平均（2.48±0.61）年；肿瘤位置：股骨远端34例，胫骨近端12例。干预组中，男25例，女21例；年龄12～31岁，平均（20.24±3.51）岁；病程1～6年，平均（2.52±0.65）年；肿瘤位置：股骨远端35例，胫骨近端11例。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组给予常规手术及术后治疗，于术前2～4周完成2个周期的辅助化疗；完善CT、MRI等医学影像学检查，如期完成血液、肝肾功能等相关常规检查。术前明确手术安全界线，制订手术方案，择期接受膝关节置换术。术后给予生命体征监护、常规抗感染、镇痛、常规康复训练等术后相关治疗。下肢深静脉血栓风险采用Autar评分评估[10]。对于Autar评分≥15分的高风险患者遵医嘱给予预防性药物治疗。

1.2.2 干预组在对照组上述治疗的基础上给予心理综合干预。①建立干预小组：由郑州市骨科医院综合内外科全部工作人员、责任医师、心理医师、精神科医师、院办医患纠纷处理专员、医院法律顾问组成。②心理干预：详细了解患者的家庭情况，对患者的手术情况、病情及心理状态进行综合评估，据此制订后续干预措施。根据评估结果给予心理干预，详细讲解疾病知识、手术情况、功能康复训练的重要性与具体方法，讲解术后疼痛的评估方法与标准；了解患者关注点，倾听患者主诉，给予耐心解答，根据患者手术情况与病情客观评估预后质量，通过解答患者疑问、讲解预后注意事项及真实良好预后病例鼓励患者积极面对术后康复训练；根据评估结果通过音乐疗法、兴趣疗法、阅读疗法以及建立规律作息等方法缓解患者心理问题，提高术后睡眠质量，对于焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分≥60分或抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分≥63分的患者给予正念认知治疗，疗效欠佳时联系精神科医师给予抗抑郁、抗焦虑等规范药物治疗；帮助患者找到心理支撑点及预后最首要问题的解决方案，从根本上缓解患者心理障碍。③术后疼痛治疗：指导患者自我评估术后疼痛程度，视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分＞4分的患者给予药物镇痛治疗，治疗过程中给予心理状态观察，通过心理干预缓解患者因疼痛产生的心理应激反应。④下肢深静脉血栓治疗：向患者讲解相关疾病知识与危险性，以Autar评分依据患者的年龄、体重、手术情况、相关疾病史等评估下肢深静脉血栓形成风险，7～10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险；根据风险等级指导患者下肢摆位，通过应用补液疗法、抗血栓弹力袜、间歇式气压泵疗法等方法预防下肢深静脉血栓，高风险患者给予正规药物治疗，同时对中、高风险患者给予专项心理干预，说明通过预防治疗降低血栓形成风险的必要性，讲解相关检查及血栓治疗的疗效，及时解除患者疑虑。⑤康复训练：指导患者术后及时开展康复训练，包括床上活动、体位变换、床旁活动、支具辅助活动、步态练习等，了解患者在康复训练中出现的症状及不适感并给予相应干预，解答患者疑问，控制训练进度，避免患者因焦虑过度训练，或因抑郁放弃训练，及时评估患者的心理状态并给予及时适度的心理干预，确保康复训练的正常实施。⑥出院与院外干预：出院前观察患者心理状态的变化，据此给予出院指导，特别是对于患者即将面对的社会层面心理压力给予深入辅导，使患者做好充分的心理准备面对肢体功能变化所导致的各方面心理压力；详细说明院外注意事项、自我训练的方法等，给予心理抚慰，鼓励患者勇敢面对院外的预后生活，利用微信等平台与患者建立院外沟通方式，通过微信的相关功能向患者推送相关指导、提示等信息，通过组建病友群使患者感受到社会层面的关怀，定期组织相关医师进行在线答疑、讲座等提高患者院外自我心理、生理管理能力。

1.3 观察指标

干预前及干预4周后观察两组患者的心理状态、膝关节功能、睡眠功能、生活质量的变化情况。心理状态采用SAS、SDS量表评估，SAS评分＜50分为无焦虑症状，SDS评分＜53分为无抑郁症状[11]。膝关节功能采用Harris评分量表评估，满分100分，得分越高表示膝关节功能越良好[12]。睡眠功能采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评估，得分越高表示患者睡眠障碍越严重[13]。生活质量采用综合生活质量测定量表评估，包括生理功能、心理功能、社会功能与治疗4个维度，共27个条目；评分范围：生理功能0～28分，心理功能0～24分，社会功能0～24分，治疗0～24分，得分越高表示患者的生活质量越差[14]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SAS、SDS评分均较本组干预前降低，且干预组患者SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 膝关节功能与睡眠质量评分的比较

干预前，两组患者Harris、PSQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者Harris评分均较本组干预前升高，PSQI评分均较本组干预前降低，且干预组患者Harris评分高于对照组，PSQI评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者膝关节功能与睡眠质量评分的比较

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者生活质量各维度评分均较本组干预前降低，且干预组患者生活质量各维度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者生活质量评分的比较

3 讨论

骨肉瘤是一种由间质细胞系发展形成的恶性肿瘤，以儿童、青少年为主要发病群体。骨肉瘤可占恶性骨肿瘤的34%左右，对患者的生活质量造成严重不良影响[15]。本病的恶性程度较高，病情进展迅速，发病后短时间内即可出现转移，具有较高的致残率、病死率以及复发率[16]。随着临床治疗水平的不断提高，目前化疗、保肢、人工置换术等治疗方式有效提高了患者的临床疗效与生活质量，其中关节置换术为骨肉瘤的首选术式[17]。与传统截肢术相比，关节置换术可最大限度地保留患肢与其功能，从而提高患者的生活质量。虽然骨肉瘤的治疗水平得到有效提升，但由于骨肉瘤患者大多年龄较小，在诊断与治疗过程中易出现较大的情绪波动，从而对临床治疗形成不良影响。加之本病的主要症状可见剧烈疼痛，从而使患者的睡眠质量出现大幅降低，而睡眠质量的降低直接对患者的心理状态及免疫功能等生理功能造成较大干扰。因此调节患者的心理状态对于保障手术疗效、确保术后康复训练与相关治疗的开展均具有重要意义。

心理干预是临床上调节患者心理状态的常规方法。本研究将心理干预与术后相关治疗和康复训练整合于一体，在术后相关治疗和康复训练的全程中注重观察评估患者的心理状态及动态变化，及时给予正规干预，以改善患者心理状态，提高患者生活质量。对患者进行心理综合评估，能够更为全面、详实地掌握患者心理、生理的具体情况，据此制订的后续干预措施可极大提高针对性。根据患者的具体情况寻找到的心理支撑点，能够支撑患者积极勇敢地面对疾病与术后的功能下降。在疼痛干预、预防下肢深静脉血栓形成、抗感染等各项常规术后治疗的过程中注意评估患者心理状态，能够及时掌握患者心理状态的变化，通过正规的心理干预措施，能够有效改善患者心理状态，缓解患者负性情绪，从而确保术后康复训练的正常开展。术后疼痛症状与心理状态得到极大改善后，能够有效提高患者的睡眠质量，对患者的精神状态、免疫功能等均形成积极影响，从而形成良性循环。术后康复训练是一个长期坚持的过程，在这一过程中对患者进行心理状态观察与干预，能够促使患者积极配合康复训练的开展并长期坚持，同时亦可更好地掌握康复训练的进度，避免过度或不足，继而使患者膝关节功能得到更好改善。出院与院外指导能够使患者充分感受到社会层面的抚慰，详细的指导内容能够缓解患者的恐惧、无助、迷茫等心理感受，病友的良好安全康复可极大增强患者面对预后的信心。

本研究结果表明，干预前，两组患者心理状态、睡眠质量、膝关节功能与生活质量均处于同一基线水平。干预后，干预组患者的心理状态评分低于对照组，提示心理综合干预能够更为有效地改善患者术后心理状态，缓解负性情绪，为术后各项治疗与康复训练的开展奠定良好基础。通过对比可知，干预后干预组患者的膝关节功能评分高于对照组，PSQI评分低于对照组，提示心理综合干预方案能够通过改善患者心理状态，提升患者睡眠质量，继而使患者以饱满的精神状态与良好的心理状态面对康复训练，从而提高了康复训练的效果。由于干预组患者获得了更为良好的心理状态、睡眠质量与康复训练效果，从而有效提高了生活质量。李晓娟等[18]研究认为正念减压疗法能够有效改善骨肉瘤膝关节置换术后患者的不良情绪与膝关节功能，对于患者的睡眠质量与生活质量亦有正向作用。本研究结果与这一研究结论相符。鉴于心理综合干预的上述优势，可于临床工作中推广应用，但应考虑人力资源、增加临床工作人员的心理干预知识培训，使临床工作人员充分认识到心理综合干预措施的优势与重要性，还应注意及时总结临床应用中的经验与不足，及时调整心理综合干预措施，以更好地实施这一措施。

综上所述，心理综合干预能够更为理想地改善骨肉瘤膝关节置换术患者的心理状态，提升患者术后睡眠质量，继而提高患者膝关节功能与生活质量。