冷循环射频消融术联合经导管动脉栓塞化疗治疗中晚期肝癌的临床疗效

刘群轶，杨广宁，余国政，李梅

陕西省肿瘤医院微创介入科，西安 710065

肝癌是临床中常见的恶性肿瘤，对人类的生命健康造成严重威胁[1]。流行病学调查显示，全球范围内每年肝癌发病率可达70%，且其病死率更是接近100%[2]。资料显示，肝癌的隐匿性极高，发现时多处于中晚期，由于患者多存在病毒性肝炎、肝硬化等严重并发症，导致仅25%左右的肝癌患者有机会接受外科手术或肝移植治疗，因此肝癌的治疗在临床中一直是一大难题[3-4]。对无法进行手术治疗的肝癌患者，多以介入治疗、射频消融术治疗、氮氦刀冷冻治疗等微创治疗方法进行干预[5]。研究表明，经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗肝癌的远期疗效较差，肿瘤坏死率较低，而冷循环射频消融术已凭借安全可靠的局部治疗优势成为无法切除的中晚期肝癌的重要治疗手段[6-7]。本研究探讨了冷循环射频消融术联合TACE治疗中晚期肝癌的临床疗效，旨在为中晚期肝癌的治疗提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年1月陕西省肿瘤医院收治的中晚期肝癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[8]中肝癌的临床诊断标准，临床分期为Ⅱ～Ⅳ期；②肿瘤直径≥5 cm（多发病灶以所有病灶直径总和计算）；③肝功能Child-Pugh分级为A～B级；④无门静脉转移或肝静脉转移。排除标准：①生命体征不稳定；②合并肝肾功能不全；③合并器质性疾病及血液系统疾病；④原发癌为其他肿瘤，肝部肿瘤为转移病灶；⑤合并严重黄疸、腹腔积液；⑥合并认知功能障碍；⑦合并其他部位恶性肿瘤并实施化疗或无法耐受介入治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入126例患者。根据治疗方法的不同将患者分为 TACE组（n=63）和联合组（n=63）。TACE组患者接受单纯TACE治疗，联合组患者接受冷循环射频消融术联合TACE治疗。TACE组中，男39例，女24例；年龄45～74岁，平均（59.5±12.3）岁；肿瘤直径1.0～6.1 cm，平均（3.5±0.6）cm。联合组中，男35例，女28例；年龄43～72岁，平均（57.5±12.3）岁；肿瘤直径1.1～6.0 cm，平均（3.5±0.7）cm。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

TACE组患者接受单纯TACE治疗。患者呈仰卧位，选取右侧腹股沟区股动脉搏动最强点为穿刺点，常规消毒铺巾后，采用利多卡因进行局部麻醉。采用Seldinger技术经皮从股动脉穿刺，置入导管鞘，应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）系统将5FRH导管置入腹主动脉进行动脉造影，观察肿瘤供血动脉及肿瘤血管分布情况，通过造影技术确定导管位置良好后，经导管灌注5-氟尿嘧啶（1.0 g）和顺铂（50 mg），采用栓塞药物罂粟乙碘油（10～30 ml）、表柔比星（10 mg）混合制成的乳化剂进行缓慢推注，再使用适量聚乙烯醇微球（1 g）巩固栓塞，采用DSA技术检查栓塞成功后，退管、拔鞘、加压包扎穿刺点，结束手术。并于术后给予止血、保肝等对症处理。

联合组患者接受冷循环射频消融术联合TACE治疗。在64排螺旋CT扫描仪或超声诊断仪的引导下对患者进行冷循环射频消融术治疗。冷循环射频消融系统包含射频源、蠕动泵、冷循环及中性电极板。患者术前禁食8 h，于术前15 min肌内注射盐酸异丙嗪25 mg、哌替啶50 mg。采用利多卡因进行局部麻醉。肿瘤直径＜3 cm的病灶采用1针穿刺，肿瘤直径≥3 cm的病灶采用多针穿刺，采用多点消融的空间布针方案。在冷循环射频消融过程中，以由深至浅为原则，以病灶及周围1～2 cm的组织为治疗面积，对左侧或右侧肝病灶，分别选择经左肋弓内侧进针或腋中线进针，进针后使用彩超检查射频电极位置。确定定位准确后，开启冷循环泵，以阻抗模式进行射频消融治疗。每个治疗点12 min，然后根据病灶的消融情况，调整电极位置，进行多次追加治疗，治疗结束后以手动模式在35 W条件下缓慢退针，进行针道消融。术后静脉滴注曲马多30 mg进行镇痛。TACE治疗方法与TACE组相同。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 肝功能指标及肝癌相关因子抽取患者治疗前、治疗后1周的空腹静脉血各6 ml，要求血液标本无溶血，置于无抗凝剂的试管中，室温下凝固，3000 r/min离心20 min，分离血清，-75℃保存待检。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测患者的血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、高尔基体糖蛋白 73（golgi glycoprotein 73，GP73）水平。

1.3.2 T淋巴细胞亚群水平采用流式细胞仪检测患者治疗前、治疗后1周的外周血T淋巴细胞亚群水平（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），检测时严格按照仪器说明书进行。

1.3.3 临床疗效采用修订后的实体瘤疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）[9]评价两组患者的临床疗效。完全缓解（complete response，CR）：所有目标病灶动脉期增强显影消失，至少维持4周；部分缓解（partial response，PR）：目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩小≥30%，至少维持4周；病情稳定（stable disease，SD）：目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加＜20%或缩小＜30%；疾病进展（progressive disease，PD）：目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加≥20%或出现新病灶。总有效率（overall response rate，ORR）=（CR+PR）例数/总例数×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.3.4 不良反应发生情况记录两组患者的不良反应发生情况，包括腹胀、肝脓肿、肝区发热感。

1.3.5 生存情况治疗后，两组患者均采用电话或门诊方式随访20个月，记录患者的生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能指标的比较

治疗前，两组患者的ALT、AST、GGT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组患者的血清ALT、AST、GGT水平均明显低于TACE组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 治疗前后两组患者肝功能指标的比较

2.2 肝癌相关因子水平的比较

治疗前，两组患者的血清VEGF、AFP、GP73水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组患者的血清VEGF、AFP、GP73水平均低于TACE组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者肝癌相关因子水平的比较

2.3 T细胞亚群水平的比较

治疗前，两组患者的CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组患者的CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均明显高于TACE组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 治疗前后两组患者 T细胞亚群水平的比较

2.4 临床疗效的比较

联合组患者的ORR为74.60%（47/63），高于TACE组患者的61.90%（39/63），差异有统计学意义（χ2=6.254，P=0.016）。联合组患者的 DCR 为98.41%（62/63），明显高于TACE组患者的82.54%（52/63），差异有统计学意义（χ2=9.210，P=0.002）。（表4）

表4 两组患者的临床疗效

2.5 术后不良反应发生情况的比较

联合组患者术后不良反应总发生率为7.94%（5/63），与TACE组患者的6.35%（4/63）比较，差异无统计学意义（χ2=0.119，P=0.729）。（表5）

表5 两组患者的术后不良反应发生情况

2.6 生存情况的比较

TACE组和联合组患者的中位总生存时间分别为 5.03个月（95%CI：2.61～14.90）和 9.53个月（95%CI：0.95～16.95）。联合组患者的生存情况优于TACE组，差异有统计学意义（χ2=7.529，P＜0.05）。（图1）

图1 TACE组（ n=63）和联合组（ n=63）患者的生存曲线

3 讨论

肝癌发病初期无明显症状，随着疾病进展，患者出现不同程度的下肢水肿、疼痛等症状，严重威胁患者的生命健康及生活质量[10]。TACE作为临床常用的肝癌治疗方法，虽然可以有效地控制疾病发展，但对肿瘤细胞的控制率较差，极大地增加了术后复发率[11]。冷循环射频消融术可由深至浅对肿瘤细胞进行准确杀灭，并有效降低肿瘤细胞经针道转移的风险。文献资料显示，单一介入治疗在肝癌治疗中存在一定的局限性，而联合治疗在改善肝癌疗效中具有重要作用[12-13]。

ALT、AST是临床常用的肝功能检测指标，临床医师可通过观察其水平变化对机体的肝功能进行准确评估。ALT主要存在于肝细胞中，当各种肝炎疾病发生时，ALT大量释放入血，呈异常高表达[14-15]。ALT、AST可作为评估肝细胞损伤的敏感标志物，GGT在健康人血清中表达水平极低，当发生肝胆疾病时，其水平异常升高，可对肝胆疾病的诊断提供有效帮助[16]。研究表明，TACE和冷循环射频消融术可有效降低肝癌患者的血清ALT、AST、GGT水平[17]。亦有研究指出，经冷循环射频消融术治疗的肝癌患者的血清AST、ALT、GGT水平均明显低于经TACE治疗的患者，表明冷循环射频消融术可有效改善肝癌患者的肝功能[18]。本研究结果显示，治疗后联合组患者的ALT、AST、GGT水平均明显低于TACE组（P＜0.01），且联合组患者的ORR和DCR均高于TACE组（P＜0.05）。本研究对两组患者随访20个月，发现联合组患者的生存情况优于TACE组（P＜0.05）。上述研究结果表明，冷循环射频消融术联合TACE治疗中晚期肝癌可提高患者的肝功能，且具有较好的近期和远期疗效。

VEGF在肝癌中高表达，对肝癌新生血管生成以及肿瘤的生长和转移具有重要作用。AFP作为白蛋白家族的一种糖蛋白，在多种肿瘤中高表达。有学者指出，AFP能够作为原发性肝癌的血清标志物，用于原发性肝癌的诊断[19]。GP73能够作为肝癌早期诊断以及术后预后评估的血清标志物，说明其与原发性肝癌密切相关。本研究结果显示，治疗前，两组患者的血清VEGF、AFP、GP73水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组患者的血清VEGF、AFP、GP73水平均低于TACE组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明冷循环射频消融术联合TACE治疗肝癌能够降低血清VEGF、AFP、GP73水平。

研究指出，机体的免疫功能紊乱或降低与肝癌的发生、发展、转移及复发具有重要关联[20-21]。T淋巴细胞亚群中CD4+、CD8+T细胞相对平衡可有效维持机体的免疫功能。肝癌会导致机体的免疫功能受损，造成其肿瘤细胞清除能力降低。另有研究指出，中晚期肝癌患者的免疫功能受损严重，造成CD4+、CD8+T细胞失衡[22]。本研究结果显示，治疗后，联合组患者的CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均明显高于TACE组（P＜0.01），表明冷循环射频消融术联合TACE治疗中晚期肝癌可有效提高中晚期肝癌患者的免疫功能。

综上所述，与单纯TACE治疗相比，冷循环射频消融术联合TACE治疗中晚期肝癌的近远期疗效较好，且可有效提高患者的肝功能及免疫功能，降低VEGF、AFP、GP73水平。然而本研究纳入的样本量较少，可能会对研究结果造成一定影响，后期需通过扩大样本量、延长随访时间进行多中心研究，为中晚期肝癌的临床治疗提供更多参考。