中西医结合心脏康复在急性心肌梗死PCI术后患者中的疗效观察

罗俊 赵帅宗 李雪源 张勤 吴丽红 田才林 张奇

伴随当今中国社会不断持续上升的老龄化人口、环境危害及不良生活方式，目前急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是导致我国居民死亡的主要病因之一［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）通过心导管血运重建术开通闭塞或狭窄的血管恢复血流灌注，目前已成为首选治疗方法［2］。植入药物洗脱支架仅降低心梗患者的急性期死亡率，冠脉粥样硬化的病理生理基础尤在，加之患者缺乏心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）理念，患者支架内血栓等心血管主要不良事件及生活质量显著下降［3］。因此有必要对急性心肌梗死PCI术后患者进行心脏康复，作者基于H2H（Hospital to home）管理模式下，在常规西医心脏康复基础上辨证论治自拟中医处方，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月浙江省平湖市第二人民医院及上海市东方医院收治的急性心肌梗死并接受PCI治疗的患者108例。西医诊断参照全球心肌梗死工作组制订的诊断标准并且成功植入药物洗脱支架［4］。中医诊断标准符合《胸痹心厥（冠心病心肌梗死）急症诊疗规范》［5］中相关标准，主证为胸痹心痛、四肢厥逆、心悸气短，次证为大便秘结、腹胀纳差、面色苍白，舌质暗红、舌苔白腻、脉弦或滑。患者同时具备≥2项主证和次证即可确诊。纳入标准：年龄＞18岁；无明显心绞痛、严重心律失常、心力衰竭及心源性休克患者；肢体活动能力正常患者；Killip分级I～Ⅲ级。排除标准：慢性阻塞性肺疾病；肥厚梗阻性心肌病；严重的主动脉瓣狭窄；心源性休克；多器官衰竭；恶性肿瘤、血液系统疾患及严重精神疾病，预期寿命＜12个月。采用随机数字表法按照1∶1比例随机分为两组。其中观察组54例，男38例，女16例；年龄（69.91±7.34）岁。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）38例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）16例。对照组54例，男34例，女20例。年龄（68.35±6.83）岁。NSTEMI 42例，STEMI 12例。两组患者年龄、性别构成比等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均按照《中国心脏康复与二级预防指南（2018版）》［6］阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片20 mg/d降脂护斑等常规西医药物治疗基础上于PCI术后7 d开始予以II期心脏康复治疗：①对急性心肌梗死PCI术后患者进行生命体征的评估，告知心脏康复程序及注意事项；监测并记录相关观察指标；②嘱患者低盐低脂饮食，多食蔬菜及水果，戒烟限酒。③在了解病史基础上分析患者存在的心理及生理不适症状并及时予以纠正干预，提高患者完成心脏康复的信心。④根据初始6分钟步行试验结果，制定居家步行运动指导方案，要求每次运动6分钟左右，全程佩戴运动手环，全程记录运动方案的实施情况。观察组：在对照组基础上予以H2H管理模式下中医辨证论治进行中药汤剂干预，心血瘀阻型：川穹10 g，赤芍10 g，当归10 g，丹参10 g，桃仁10 g，红花10 g，片姜黄10 g，香附10 g，枳壳10 g。气阴两虚型：党参12 g，黄芪12 g，炙甘草6 g，麦冬10 g，生地12 g，玉竹10 g，当归10 g，白芍10 g，酸枣仁12 g，丹参10 g，五味子10 g。并根据中医辨证予以中药配方加减调整，两组治疗疗程3个月。H2H管理模式：①医院（hospital）：成立由1名心内科医师、1名中医师、1名中药师、2名专科护师构成“H2H”中药管理小组。心内科医师及中医师联合制定中药治疗方案并对患者临床疗效进行评估；专科护师负责登记中药处方、记录患者病情变化；中药师通过床边面对面、集合教学等方式讲解中药汤剂的正确服用方式及保存注意事项，建立“心连心康复”微信群，通过监督清单收集患者服药情况，加强医患的沟通和交流，及时了解中药处方实施情况，分享服用中药的经验。②家庭（home）：构建家庭“H2H”支援小组，提高患者参与中药治疗的主观能动性，以便中药辨证处方更加科学性、全面性。专科护师每半月一次定期上门随访，教患者家属记录中药服用情况，重点询问患者有无漏服中药、相应记录心绞痛事件，反馈给管理小组第一时间进行处理。

1.3 观察指标及疗效评价 （1）临床疗效：显效，主证和次证基本消失，中医证候积分减少≥75%，心悸、胸痛等症状显著改善；有效，主证次证有所改善，心悸、胸痛等症状有所缓解，25%≤中医证候积分减少＜75%；无效，主证无明显改善甚至恶化，中医证候积分减少＜25%；（2）中医证候积分：依据《中医病症诊断疗效标准》［7］对急性心肌梗死的主证胸痹心痛、四肢厥逆、心悸气短，次证大便秘结、腹胀纳差、面色苍白进行赋分，每项0～3分，得分越高表示症状越严重，分别于治疗前、治疗后3个月进行评分；（3）左室射血分数（LVEF）、6分钟步行距离试验评定心功能；（4）西雅图心绞痛量表（SAQ）评定心绞痛疗效、治疗满意度及疾病认知度；（5）记录治疗期间两组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料以%表示，两组比较采用检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较［分，（±s）］

表2 两组治疗前后中医证候积分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05

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2.3 两组治疗前后左室射血分数和6分钟步行距离试验比较 见表3。

表3 两组治疗前后左室射血分数和6分钟步行距离试验比较（±s）

表3 两组治疗前后左室射血分数和6分钟步行距离试验比较（±s）

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2.4 两组治疗前后SAQ评分比较 见表4。

表4 两组治疗前后SAQ评分比较［分，（±s）］

表4 两组治疗前后SAQ评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

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2.5 两组不良反应发生情况比较 见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

由于我国心脏康复相较欧美国家起步较晚，目前在群众认可度较低、专业人才缺乏及医疗资源相对溃泛，基层医院还未开展［8］。H2H模式最初由美国心脏协会提出，该模式依托现代化通讯设备与多学科协作，对急性心肌梗死PCI术后患者进行医院指导下的全程心脏康复指导，解决患者数据收集及随访困难等难题，提高患者对于疾病自我管理能力。中医学认为心肌梗死PCI术后心绞痛归属于“胸痹”范畴，常因饮食不当、情志失调引发胸痹发作，属本虚标实之证。PCI术中球囊挤压斑块、支架贴壁不良及血管内膜受伤致正气不足，淤血阻滞，络道不通，故心血瘀阻，症见胸痛如刺，怔忡不宁；而PCI术后再灌注损伤、内膜增生不良及血液动力学改变致脉络受损，气虚而滞、气阴不足，故气阴两虚，症见心胸隐痛，气短心悸［9］。由此可见心血瘀阻、气阴两虚可能为AMI患者PCI术后再发心肌缺血的病因病机之一。

本资料结果显示，治疗后，观察组治疗总有效率较高，且胸痹心痛、四肢厥逆、心悸气短、大便秘结、腹胀纳差等证候积分较低，表明中药汤剂联合H2H模式有利于改善患者临床症状，可能与中药汤剂中的中药材药效有关，血府逐瘀汤中，枳壳可治胸痹、胁胀；川芎可治胸胁胀痛、刺痛；赤芍性苦微寒，具有清热凉血、消瘀止痛之功效，能治肝郁胁痛；丹参、红花有活血通络、消瘀止痛之功效；当归清热凉血，可祛瘀而不伤正；片姜黄可破血行气、逐瘀通经，可引血下行；香附行气解郁、可调经止痛、治消化不良；桃仁性甘平，具有活血化瘀之功效；甘草调和诸药，全方共起活血祛瘀、行气止痛之功效［10-11］。生脉散中，党参、黄芪补中益气，可治气短心悸、食少便溏；炙甘草可治心悸、脉结；麦冬、生地、玉竹养阴生津；当归、丹参可补血活血、活血通经；白芍、酸枣仁、五味子敛阴止汗、益气生津，全方共起生津敛汗、益气养阴之功效［12-13］。

本资料结果显示，两组6分钟步行距离试验治疗后均能得到改善，且观察组优于对照组，提示中西医结合心脏康复改善患者心功能指标，可显著提高AMI患者PCI术后运动耐量，增加心脏血供储备。石刚等［14］对824例冠心病进行辨证分型调查显示心血瘀阻、气阴两虚占据前两位，占比分别为30.82%、26.1%，心血瘀阻者，淤血于心，肺气不利，舌质紫黯，脉弦涩。予以血府逐汤治疗，通络散瘀，理气分郁，祛淤生新之效；气阴两虚者，气虚而滞，心失所养，舌质偏红，脉细弱。予以生脉散治疗，益气生津，敛阴止汗，养心生脉之效。基于H2H管理下中西医结合心脏康复在保证中药辨证论治疗效的同时，在改善心肌缺血同时提高患者的治疗满意度及疾病认知度，间接降低心脏康复成本。且两组治疗期间不良反应发生情况差异无统计学意义。

综上所述，H2H管理模式下中西医结合心脏康复可改善急性心肌梗死PCI术后患者心功能，提高生活质量，改善患者预后，对于丰富中国基层医院心脏康复的内涵，具有重要意义。