儿科护士道德困境研究进展*

2022-04-18黎丽唐梦琳冯梅周丹宋锦平

现代临床护理 2022年1期

黎丽，唐梦琳，冯梅，周丹，宋锦平

（1 四川大学华西护理学院，四川成都，610041；2 四川大学华西医院重症医学科，四川成都，610041）

护理作为医学与人文学相结合的专业，其核心是减轻痛苦、促进健康，以实现职业道德。随着医疗技术进步、医学模式转变以及多元文化价值观冲突，医务人员不断面临愈来愈多的伦理问题［1］。其中道德困境已证实普遍存在于医疗环境的各类医务群体中，而护士群体发生道德困境的严重程度及频率最高，尤其是工作于重症监护室及儿科环境下的护士［2］。这不仅会负面影响护士身心健康发展及优质护理服务质量，甚至会导致护士职业倦怠及离职意愿的产生，最终影响护理队伍稳定性［3］。因此，降低护士道德困境水平是护理领域持续关注并急需解决的问题之一［4］。目前，关于护士道德困境的研究现状，大多集中于成人科室，聚焦儿童科室的研究相对较少。但近年来，儿科护士道德困境已引起国外学者广泛关注，但国内尚未开展。鉴于此，本文将从道德困境概述、评估测量工具及其在儿科护士中的研究进展进行梳理，并分析现有研究不足及未来可能的研究方向，以期提高我国儿科护理人员对道德困境的全面认知，为护理管理者建立健康伦理氛围工作环境，提升临床护理质量，减少护理人才流失提供理论依据。

1 道德困境相关概述

道德困境由JAMETON［5］于1984年首次提出，并定义为“当一个人知道该做正确的事情，但制度上的限制使他们几乎不可能采取正确的行为”，但这一概念被认为是只关注了道德困境产生的原因（即护士做出道德判断和制度上的限制是道德困境产生的两个必要条件），未注重道德困境所带来的心理反应，因此未被广泛应用。1987年，WILKINSON［6］通过对24 名护士进行访谈后，明确了道德困境会产生愤怒、沮丧和内疚等不平衡的心理效应，并将其定义为“个体做出道德决策后，却没有按此决策实施道德行为，而经历的一种消极情绪体验”。该学者认为，护士未施行道德决策的原因不仅受到外部制度上的限制，同时也与个体内部的道德价值观有关。1995年，COLERY［7］首次研发量性评估工具用于重症监护室护士道德困境测量，进一步探索道德困境发生的情景来源。将道德困境定义补充为“个体知道正确的道德行为规范，但因缺乏时间、监督不足、医疗制度或法律的限制导致不能实施行为，引发的心理不平衡状态”。 2002年，COLERY［8］提出道德困境理论（moral distress theory，MDT），此理论梳理了道德困境的发生前提及其对患者、护士和组织的影响，并将道德困境的研究关注点从客观制度的外部限制转为对主观能动性上的探讨，为减轻道德困境负面影响提供了可改善的思路，详见图1。 2004年，美国重症护士协会（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）［9］发布的一项公共政策声明指出，道德困境是医学环境中经常被忽视的问题，并将其正式定义为“个体知道何种行为符合道德规范却无法施行，或所采取的行为方式违背自身意愿及职业价值观，使个体道德完整性和真实性受损”。与此同时，AACN 提出“4A”标准流程，包括询问（Ask）、确认（Affirm）、评估（Access）、行动（Act）4 个步骤，以识别和处理道德困境。经过近40年的研究，道德困境被认为是一个复杂的伦理、心理学现象，国际上虽未形成统一的定义，但其概念内涵仍在不断深入拓展。

图1 Colery 道德困境理论模型

2 临床实践中道德困境的测量工具

2.1 道德困境量表（moraldistress scale，MDS）

MDS 由COLERY 等［10］于2001年编制，用于评估重症监护室中道德困境的发生频率和强度，包括个人责任、未维护患者最大利益及欺骗3 个维度，共38 个条目。其平行版本，道德困境量表-新生儿儿童版（moraldistress scale neonatal pediatric version，MDSPV）在原量表上删减18 个条目，剩下适用于新生儿及儿童情境下的20 个条目，每个条目包含道德困境发生频率（0～4 分代表“从未发生”到“非常频繁”）及严重程度（0～4 分代表“没有困扰”到“严重困扰”）两项，量表总分为各条目发生频率与严重程度乘积的总和。得分范围为0～320 分，得分越高表示道德困境水平越高。尽管该量表原作者未公开发表，但被意大利和荷兰学者经授权后翻译使用。该量表在意大利版本中的Cronbach’s α 系数为0.959。

2.2 修订版道德困境量表（revised moral distress scale，MDS-R）

MDS-R 由HAMRIC 等［11］在MDS 基础上修订形成，共6 套版本（儿童科室医生版、儿童科室护士版、儿童科室其他版、成人科室医生版、成人科室护士版、成人科室其他版），包括内部限制、外部限制及临床情境3 个维度，21 个条目，总分为0～336 分（计分方式同MDS）。该量表是目前国际上应用最为广泛的量表。 2011年，我国学者孙霞［12］将修订版道德困境量表-成人版（moral distress scale-revised：nurse questionnaire，ADULT）进行汉化形成中文版护士道德困境量表，并增加了1 项适用于我国文化背景的条目，同时提取出个体责任、未能维护患者最大利益、价值冲突、损害患者利益4 个维度。该量表总分为0～352 分，Cronbach’s α 系数为0.879，重测信度为0.80，已成为国内使用最多的中文版道德困境测量工具。修订版道德困境量表-儿科护士版(revised moral distress scale-nurse pediatric version，MDNPV)逐步在意大利、伊朗、加拿大、美国的儿童及新生儿重症监护室应用［13-16］。2020年朱佳楠等［17］对该量表进行汉化和文化调试后删除了与我国临床情景不相符的2 个条目，剩余19 个条目组成的中文版量表，其总分为0～304 分，该量表各条目内容效度为0.80～1.00，Cronbach’s α 系数为0.92，重测信度系数为0.91，适合中国儿科护士使用。

2.3 医疗保健人员道德困境测量表（The measure of moral distress for health care professionals，MMD-HP）

MMD-HP 由EPSTEIN 等［18］于2019年将MDS-R的6 套版本整合修订形成，用于评估重症及急性护理环境下的所有卫生保健人员（成人和儿童科室）的道德困境水平。量表包括系统层面的根本原因、患者层面的临床原因、团队内部的完整性问题、团队与患者及家属互动的中断4 个维度，共27 个条目。量表总分0～432 分，得分越高表示道德困境水平越高。量表Cronbach’s α 系数为0.93。 EPSTEIN 等［18］认为，MMD-HP 更能充分地测量团队和系统层面中道德困境的来源，因此可将其作为医疗保健人员道德困境的通用测量工具，但该工具仍需在不同文化背景下广泛验证其有效性。

2.4 其他道德困境测量工具

2.4.1 道德困境风险量表（moral distress risk scale，MDRS）该量表由SCHAEFER 等［19］于2019年研制，用于评估医院及初级保健机构中护士的道德困境风险因素，该量表涵盖了组织管理问题、不恰当的临终关怀、专业自主性低、工作负荷过大、职业安全感缺乏、资源不足、临床护理冲突在内的7 个风险因素，共30 个条目。采用likert 4 级评分（1 分表示从不，4 分表示总是），并以测量结果的总体均值评估发生道德困境的风险程度（1～2 分表示低度风险，2～3 分表示中度风险，3～4 分表示高度风险）。该量表的Cronbach’s α 系数为0.913，适合不同医疗机构的护士使用。

2.4.2 道德困境温度计（moral distress thermometer，MDT） MDT 由WOCIAL 等［20］于2013年研发，用于实时测量过去2w 护士道德困境的发生情况。 MDT是一种单条目的视觉模拟量表，采用11 点数字评分法，评分范围从0～10（“0”代表没有发生道德困境，“10”表示发生了严重的道德困境）。目前，该工具已在学校护生及重症监护室护士中得到验证［21］。

3 儿科护士道德困境研究现状

3.1 国外儿科护士道德困境研究现状

3.1.1 儿科护士道德困境的普遍性及严重性由于儿科环境中伦理问题的复杂性，发生道德困境被认为是不可避免的，只要存在道德限制和道德冲突就会产生的一种心理体验［22］。儿科护士在长期照护患儿的过程中，从患儿最佳利益的角度出发，面对患儿疾病的严重性、临床结局的不确定性，需要做出的护理决策更为繁琐、更具挑战［23］，因此发生道德困境愈加普遍、愈加严重，尤其是在儿童重症监护室［24］。伊朗一项全国范围内的调查结果显示［14］，儿科护士道德困境水平波动在中重度不等，而在新生儿重症监护室和急诊工作的护士道德困境水平最高。在澳大利亚的新生儿重症监护室中，高达72%的护士每月至少经历一次道德困境［25］。在加拿大的儿童及新生儿重症监护室中，58%的医务人员感受过工作相关的道德困境，其中8%为重度道德困境，且护士的道德困境水平显著高于医生［15］。由此可见，国外儿科护士发生道德困境较为普遍及严重。

3.1.2 造成儿科护士道德困境的主要原因不尽相同儿科护理伦理实践具有特殊性，主要的原因是涉及患儿自主权的伦理思考，如患儿身心发育暂未成熟，共同参与医疗护理决策并积极配合的能力有限，通常由父母等法定监护人代为行使决策权［26］。值得关注的是，不同儿科环境下护士道德困境的来源不尽相同。在儿童及新生儿重症监护室［24］，道德困境的根源可能来自于护士为患儿提供了“过度/无效护理”或“未满足患儿的最大利益”，即遵从家属的意愿不惜一切资源救治毫无希望的患儿，而未考虑维持生命支持的决定是否符合儿童的最大利益；在儿童肿瘤科室［27］，是否如实告知患儿病情及诊疗信息，如何取得其知情同意后开展相应护理措施是道德困境产生的首要情境来源。除此之外，还有一些学者［14-16］的结果显示，“团队沟通不足”和“护理照护缺乏连续性”也是造成儿科护士道德困境的主要原因之一。以上的研究，主要是采用横断面的研究方法对不同儿科环境下护士道德困境的情况进行调查，缺乏不同儿科执业环境差异性的研究。未来可采用量性与质性相结合的混合研究方法分析影响儿科护士道德困境的来源。

3.1.3 影响儿科护士道德困境因素复杂和多样因体制上的限制使护士在临床实践中自主权及话语权不足，最终导致其职业道德完整性受损。护士被认为是道德困境的受害者，随着研究范围不断扩大，学者们发现医疗卫生行业所有医务群体均存在不同程度的道德困境［28］。且如今医护一体化观念不断深入，护士在临床中的参与决策权有一定提升，使人们意识到道德困境的影响因素不仅只受外部体制的影响，同时也包括系统组织层面和个体的因素。从系统组织层面分析，护士道德困境会受到组织伦理氛围、医护沟通协作能力及人力资源配置的影响。 CORLEY 等［29］提出，组织伦理氛围越积极，护士发生道德困境的频率会越低。组织伦理氛围作为个体处理工作场所伦理问题时的感知，会影响个体对伦理问题的态度和处理方式。KARANIKOLA 等［30］研究发现，医护沟通协作不佳导致患者照护质量下降会直接造成护士产生道德困境。此外，BERHIE 等［31］强调，组织因素中人员配置不足，护患比或床护比较低导致患者照护缺乏连续性引发的道德困境也应引起重视。从个体差异层面分析，不同年龄、性别、工作年限、职称、婚姻状况、是否有子女等人口学特征因素均会对道德困境水平产生影响［32］。从个体认知心理层面分析，个体心理特征和职业态度也与道德困境存在联系，如工作满意度、职业认同感、心理授权水平越低的护士，道德困境水平越高［33］。目前，关于护士道德困境影响因素的研究多侧重于成人重症监护室，聚焦儿童科室的相对较少，仅部分学者在组织伦理氛围、人口学特征及心理授权的自主性方面进行了分析，而针对系统组织和个体认知心理因素的其他方面有待进一步实证探讨。与此同时，基于儿科环境的特殊性，未来应从职业角度对儿科护士道德困境影响因素进行重点关注。

3.1.4 儿科护士道德困境的消极影响与积极效应儿科护士在持续遭遇道德困境后，初始阶段会导致个体在生理、心理、精神及行为方面的急性创伤［34］。生理方面表现为高血压、头痛、心悸、腹泻、睡眠障碍等症状；心理方面表现为沮丧、焦虑、愤怒、怨恨、悲伤、不安全感和负罪感等情绪；精神方面表现为道德敏感性损害、自我价值感缺失、道德操守退化等；行为方面表现为逃避、孤立、强迫行为等，进而继发影响护理队伍稳定性。 HALLY 等［3］发现，41.5%的新生儿重症监护室护士因道德困境考虑过离职，10%～38%的护士受到道德困境的负面影响而离职。GANZ等［35］研究结果发现，道德困境的发生频率与护理技能水平、满足患者需求和整体护理质量呈负相关。以上研究结果表明，道德困境带给护士群体一系列的消极影响，最终影响护理质量。

目前，有的学者［25］对道德困境带来的影响提出了新观点，认为相关研究忽视了该现象所反映的积极益处。虽然道德困境被视为会损害护士的职业道德观和道德完整性，但不可否认该现象是建立在护理专业的关怀本质和以维护患者最佳利益为首要目标的职业道德观基础之上［36］。道德困境是护理职业的重要组成部分，也可以成为一种促进个体成长的有益经验，为增强个体道德韧性提供机会［37］。因此，护理管理者不应该试图消除该现象，而是提高护理人员有效应对道德困境消极影响的能力，并将其转变为促进职业发展的积极动力。

3.1.5 干预方案为减轻道德困境对儿科护士的消极影响，部分学者从组织伦理培训和自身道德修养两个层面构建干预方案。 BRANDON 等［38］采用儿科姑息治疗专家咨询服务模式，由2 名医生和1 名护士担任咨询顾问，并与门诊、住院部护理小组合作，共同解决儿科护士在重症患儿病情沟通、临床决策及护理管理方面的道德困境问题。ALLEN 等［39］采用了涵盖医学伦理教育与小组焦点讨论的混合培训模型对儿科护士进行培训，结果显示该培训模式能有效降低儿科护士道德困境水平。WOCIAL 等［40］认为，管理者需针对超过平均住院时长的危重患儿开展的多学科研讨会，以改善患儿生存质量，减轻儿科护士道德困境严重程度。 DAVIS 等［41］基于循证实践制定了一套增强儿科护士道德韧性的干预方案，以提升护士自身道德应激问题的承受能力，缓解道德困境引起的不适心理体验。以上研究结果表明，道德困境是一个可干预、可改善的实践问题。我国学者可借鉴国外成熟的干预经验，并结合国内实际情况探索儿科护士道德困境干预措施。

3.2 国内儿科护士道德困境研究现状

2011年，孙霞［12］对道德困境修订量表(成人版)进行汉化后，我国陆续展开了护士道德困境的相关研究。姚秀钰等［42］对北京市256 名急诊科护士的调查结果显示，道德困境是急诊护士普遍存在的问题，其引起的负性体验可导致护士产生职业倦怠。武宁等［43］分析了长沙市457 名急危重症护士的道德困境现状及影响因素，结果显示，急危重症护士道德困境水平较普通科室更高，护理工作环境特征对道德困境有一定预测性，未来可通过合理调整人力资源配置、适度授权护士参与医院事务的方式改善工作环境，以缓解护士道德困境水平。郝楠等［44］对西安市232 名肿瘤科护士进行问卷调查，结果显示，道德困境是组织伦理氛围与工作投入之间的中介因素，护理管理者应从营造良好组织氛围的角度出发，积极改善肿瘤科护士道德困境现状，进而调动护士工作积极性、提升护理服务质量。但以上研究其方法均局限于综述总结和横断面调查，缺乏质性研究及干预性研究。针对儿科护士群体，仅发现1 篇质性研究［45］，该研究调查新生儿重症监护室护士道德困境的来源、心理体验及应对方式，结果显示，基于中国情境下的新生儿重症监护室护士道德困境的来源特殊且复杂，主要包括“家属决定放弃救治”“未维护患儿最佳利益”“团队沟通合作不足”3 个方面。道德困境易导致护士产生失落、难过、无力、淡漠等负性情绪，但现有的应对方式却缺乏组织系统层面的支持。

4 展望

历经几十年的发展，道德困境仍是护理学、医学与哲学领域的研究热点。尽管已有研究的研究对象涵盖了医疗环境中的各个群体，但聚焦儿童科室医务人员的研究仍相对较少。虽研究内容在不断扩大，已从现象提出、定义形成、理论构建、量表研制发展到影响因素分析及干预方案的初步探索，但道德困境概念内涵的统一性及部分干预措施的有效性仍需不断探讨。自道德困境概念引进我国以来，部分研究［42-45］证实了道德困境会影响我国护士的身心健康，甚至造成护理人才的流失。但我国护士道德困境的研究总体处于起步阶段，无论是研究广度和深度均有待提升，而针对儿科护士道德困境的研究较少。因此，为促进儿科护理伦理研究发展，减少儿科护理人才流失，提升患儿临床照护质量，护理管理者应高度重视、合理筛查儿科护士产生的工作相关道德困境，并结合我国实际文化背景分析影响因素、开展相应的干预措施。