术中压力性损伤预防的最佳证据总结*

周青，邓小红，兰叶，刘媛，胡爱玲

（中山大学附属第三医院，1a 岭南医院护理部，1b 岭南医院外科，广东广州，510000）

国内外关于术中压力性损伤定义尚未统一，临床使用较多的定义是SCHULTZ 等［1］提出的“发生在术后几个小时至6d 内的压力性损伤，大多数发生在1～3d 内”。根据美国压疮咨询委员会的报道，术中压力性损伤占医院获得性压力性损伤的45%，给患者带来了额外的伤害和风险［2］。 术中压力性损伤预防引起越来越多研究者的关注。 胡延秋等［3］对于手术室压疮风险评估的研究主要集中于手术室压疮风险评估；刘晓黎等［4］预防成人术中获得性压力性损伤的研究主要集中于患者风险因素评估、体位摆放、支撑面等方面。 本证据汇总在以上研究基础上增加术中患者风险评估工具、曲线仰卧位、器械相关压力性损伤预防以及患者转运时压力性损伤预防相关证据等，为减少术中压力性损伤提供科学的实践指导。

1 方法

1.1 问题确立

采用PIPOST 模式构建循证护理的初始问题［5］。即证据应用人群：手术患者；干预方法：风险评估、体位管理、支撑面应用等；应用证据的专业人员：临床医务人员；结局：减少压力性损伤的发生；证据应用场所：病房、手术室；证据类型：临床实践指南、专家共识、系统评价、RCT 等。

1.2 证据检索

检索医脉通指南网、美国指南网、苏格兰校际指南网、英国国家卫生医疗质量标准署、新西兰指南工作组、安大略注册护士协会、PubMed、万方、CNKI、维普、Cochrane Library、JBI Library、CINAHL、EMBASE等数据库术中压力性损伤预防的相关证据。 英文检索词：pressure ulcer，pressure injury，bedsore，pressure sore，operation，surgery，preoperative，intraoperative，postoperative，perioperative，nurse，prevent，prevention，management；中文检索词：压疮、压力性损伤、褥疮、压力性溃疡、手术、术前、术中、术后、围手术期、预防、管理。 检索时限为建库至2021年1月。

1.3 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：研究对象为围手术期患者；研究内容为患者术中压力性损伤预防的相关研究；证据类型包括相关临床实践指南（近10年）、专家共识、系统评价、RCT 等；语种为中文或英文。 排除标准：质量等级为C 的RCT、质量评分≤3 分系统评价和“低质量”指南；重复的文献；文献类型为计划书、报告书、摘要等。

1.4 文献质量评价标准

①使用AGREE 临床指南工具表［6］对临床指南类文献进行评价。 包括6 个领域和23 个条目，每个条目的分数为1 分（完全不符合）～7 分（完全符合），将各领域得分标准化为该领域可能的最高得分的百分比，计算公式为［（实际得分－最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）］×100.00%，结合6 个领域的标准化百分比结果进行2 个总体评估条目的评价，最终得出文献质量的综合评价。②采用系统评价量表OQAQ［7］对系统评价类文献进行方法学质量评价，评分为7 分，说明文献“缺陷可被忽略”。 ③采用Cochrane 协作网2011年更新的偏倚风险评估工具［8］，对RCT 进行评价，该评估工具包括7 个方面：随机序列生成、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、选择报告偏倚和其他偏倚。至少有1 项条目出现“风险不清楚”，则质量等级为B；出现至少1 项条目为“高风险”者，为低质量研究（C）。

1.5 文献质量评价

NoteExpress 软件查重后，阅读题目、摘要，排除与预防术中压力性损伤主旨不相关的文献，由两名系统学习过循证护理方法的研究者根据纳入标准与排除标准，对保留的文献进行全文阅读，背对背进行质量评价，出现分歧时由第三人介入协商解决。两名研究者共同从最终纳入的文献中提取与本研究相关的证据，包括证据条目、证据来源的文献类型、发表时间、证据等级、推荐级别等，予以表格汇总［5］。 按照TTM 实施步骤，整理、归纳证据，形成最佳证据条目。 归纳过程中，不同来源证据结论有冲突时，保留高质量证据，最新发表的权威证据。

1.6 证据分级及推荐标准

采用JBI 证据分级系统（2014 版)［9］进行证据分级。 根据证据来源的研究类型将证据等级划分为Level1～5 级；并根据干预措施的利弊、证据的等级、对资源分配的影响以及患者的体验4 个条目，将证据推荐意见分为2 个级别，分别为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的资料

本研究共纳入16 篇文献，中文文献3 篇，英文文献13 篇。 临床指南8 篇［10-17］，系统评价或Meta 分析6 篇［18-23］，RCT 2 篇［24-25］，具体见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入研究的质量评价

2.2.1 纳入指南的质量评价 对纳入的8 篇指南［10-17］进行质量评价，分别计算范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、指南呈现的清晰性、指南的适用性、指南编撰的独立性6 个领域的标准化百分比。4篇文献［10-13］标准化得分均≥60%，被评为“A 级”，4篇文献标准化得分均在其中1 个领域≤30%［14-17］，被评为“B 级”。

2.2.2 纳入系统综述、Meta 分析的质量评价 纳入系统综述、Meta 分析文献的质量评价见表2。 6 篇［8-23］系统综述、Meta 分析的质量评价总分均为7 分，准予纳入。

表2 纳入系统评价、Meta 分析的质量评价

2.2.3 纳入RCT 质量评价 纳入2 篇RCT 文献［24-25］质量评价质量等级均为“B 级”，准予纳入。

2.3 证据总结和评价

最终形成24 条术中压力性损伤预防措施的最佳证据，包括7 个方面：风险因素及风险评估、预防性皮肤护理、体位管理、支撑面、器械相关压力性损伤预防、体温管理、交接与转运，见表3。

表3 术中压力性损伤预防最佳证据总结

（续表3）

2.4 证据描述

2.4.1 风险因素及风险评估 前3 条证据总结了术中特异性危险因素、风险评估工具的使用。临床护士可使用结构化风险评估工具确定风险级别及动态变化。 相关指南［15，18］指出，仅仅使用Braden 量表不能有效预测其风险，因为它没有评估某些围手术期危险因素（如手术时间、并发症）。

AORN 机构推荐使用专门为围手术期患者设计的风险评估工具Munro（门罗）压力性损伤风险评估表和Scott Triggers 工具进行风险评估和复评［14］。 目前，国内已有多个医疗机构进行了Munro（门罗）压力性损伤风险评估表的应用和推广［26-27］。 其通过术前（如移动性、体重指数）、术中(如ASA 评分，体温)、术后（如围手术期持续时间、失血）3 个不同阶段的危险因素评估，帮助护理人员识别患者在不同阶段处于很高危、中度危险还是低风险。张磊等［26］的研究显示，应用Munro 量表进行评估，并基于风险分级进行预防，可以明显缩短皮肤压红恢复的时间。

使用ScottTriggers 工具，围手术期护士通过评估患者的年龄、白蛋白水平或体重指数、ASA 评分和预计手术时间，以确定患者是否有压力损伤的高风险。 史桂蓉等［27］对Munro 量表和ScottTriggers 工具进行了比较，二者的ROC 曲线下面积分别为0.626、0.670；判断符合率达到89.80%和89.60%。 AORN机构还提供了应用这两个评估工具的详细说明，为围手术期团队成员识别高危患者提供了丰富的资源［14］。

2.4.2 预防性皮肤护理 第4～5 条证据总结了预防性皮肤护理的方法，包括皮肤评估与保护。王欣怡等［23］针对不同类型敷料对其预防效果进行了网状Meta 分析，结果显示泡沫敷料预防效果最好。EBERHARDT 等［24］进行的RCT 显示，多层硅酮泡沫与透明聚氨酯薄膜相比，能更有效地预防择期手术患者手术体位摆放引起的足跟压力性损伤。

2.4.3 体位管理及支撑面选择 第6～15 条证据总结了术中体位管理要点及支撑面选择。近年来，很多学者提出术中曲线仰卧位的概念，多项研究结果显示，曲线仰卧位可以提高患者的舒适度，降低术中压力性损伤发生率［28-29］。在GUO 等［25］的1 项最新RCT中，曲线仰卧位可显著降低手术持续时间超过3h的外科患者围手术期压力性损伤的发生率（降低17.65%），干预组与对照组患者舒适度分别为80%和5.88%，提示曲线仰卧位应用于术中体位摆放具有良好的临床效果。

以往的证据总结只提出需明确发生压力性损伤的高危部位，而在NPUAP&EPUAP 指南［11］中提供了不同手术体位的压力点具体定位。 同时，指南指出当条件允许时，压力监测图有利于安置体位时确定压力点并实施干预措施，从而进行小范围的体位变换。 国内RCT 研究显示，应用压力监测图指导体位变换，取得了良好效果［29-30］。

2.4.4 器械相关压力性损伤预防 第16～19 条证据总结了术中常见器械相关压力性损伤评估和预防措施。 器械相关压力性损伤是为了诊断或治疗的目的而有计划地使用医疗器械而造成的。 NPUAP&EPUAP指南［11］建议评估围手术期患者医疗器械的使用情况，并且每天至少检查2 次与医疗器械接触处皮肤和周围的皮肤。 由中华护理学会伤口造口失禁专业委员会牵头，王泠等［10］编写并于2020年11月印刷发布的器械相关压力性损伤指南中，推荐使用泡沫敷料、水胶体敷料等预防压力性损伤。 患者围手术期常用的器械如气切固定带、约束带、尿管、血压带、血氧探头等需正确佩戴和固定，松紧适宜，避免过度受压。

2.4.5 体温管理 第20～21 条证据总结了术中体温管理要点。 BULFONE 等［18］对多项RCT 进行系统评价，强调全麻手术的患者必须采取保暖措施，建议液体加温输注、提高室温。 此外，AORN 非计划性低体温的预防指南［16］推荐建立质量改进或管理程序识别和应对非计划体温降低的发生。

2.4.6 交接与转运 第22～24 条证据总结了围手术期患者在手术室与病房间交接与转运过程中的管理要点。患者在手术室停留时间是短暂的，压力性损伤的结局往往在转运后才出现。 NPUAP&EPUAP 指南［11］中提出需要挖掘发现压力性损伤之前的48～72h 内发生的压力持续时间和强度，提示预防术中压力性损伤需要在术前、术中、术后均采取预防措施，并加强手术室和病房护士的合作评估［31］。 在转运患者时，指南［11-12］建议使用转移和提升装置（如悬吊装置、过床板、床单等）来移动患者，避免拖、拉引起损伤。

3 小结

本研究总结了目前关于术中压力性损伤的最佳证据，为构建术中压力性损伤预防方案和标准提供了循证依据。手术室压力性损伤的发生有其特殊性，临床医务人员应基于最佳证据，结合当地资源条件、患者意愿等具体情况，从评估到预防多方面采取循证措施，以降低术中压力性损伤发生率。本研究中未对提取证据进行临床验证，未来研究可以在此基础上开展更多的临床应用，保障患者的安全，提升护理质量。