“瓣中瓣”技术在经导管主动脉瓣置换术中的应用

张航，石凤梧

主动脉瓣膜疾病是常见的心脏瓣膜病，可分为主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全两类。主动脉瓣狭窄常由先天性瓣叶发育畸形、风湿性心脏病、退行性钙化等原因引起，可引发瓣叶伸展、开放不全，有效瓣口面积减小，过瓣血液流通不畅，跨瓣压差增大，最终导致主狭三联征的出现。主动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣瓣叶本身和（或）主动脉根部或升主动脉两种病变引发。前者常见病因为：老年性瓣叶钙化、先天性二叶畸形、感染性心内膜炎等。后者常见病因为：主动脉夹层、主动脉根部瘤或主动脉根部扩张、马方综合征、胶原血管病及梅毒等[1]。主动脉瓣狭窄为西方国家最常见的主动脉瓣膜疾病，而在我国主动脉瓣关闭不全发病率明显高于主动脉瓣狭窄。

自20世纪60年代第1例体外循环下人工主动脉瓣置换术成功实施以来，人工主动脉瓣置换术就成为了治疗主动脉瓣膜疾病的经典外科途径。但在其后的40年，人工主动脉瓣置换领域进程的发展却停滞不前，人工瓣膜设计新意不佳，迭代更新缓慢，整个手术过程仍需在体外循环辅助下进行。直至2002年，国外医生Alain Cribier成功完成全球首例经导管主动脉瓣置换术，这种困境才被打破。经导管主动脉瓣置换术（TAVR），是指通过介入的方式利用人工生物瓣膜原位替换患者自身的主动脉瓣，并使其代替自身的组织瓣膜完成正常瓣膜功能的一种手术方式。该术式不仅避免了常规开胸手术对患者的创伤，还可摆脱常规体外循环的辅助，是一种治疗主动脉瓣膜疾病安全、有效的新方法。TAVR自2002年进入临床以来，迅速为广大医患所接受，并得到了广泛的推广应用[2,3]，为高龄、高危、外科手术禁忌主动脉瓣病变患者带来了巨大的福音。

在TAVR迅猛发展的同时，TAVR相关新技术亦随之出现，“瓣中瓣”（ViV）技术就是其中之一。“瓣中瓣”技术是指利用微创介入手段用一个全新的生物瓣膜原位替换原来的“问题”瓣膜，并使之完成正常工作的一种手术方法[4]。目前，“瓣中瓣”技术在经导管主动脉瓣置换术中的应用主要体现在TAVR术中补救性的应用及衰败生物瓣膜TAVR治疗中的应用两个方面。

1 ViV技术在TAVR术中补救性的应用

自全球首例TAVR成功实施以来，TAVR技术在世界各地迅速推广并广泛开展。截至目前，全球已有超过40余万例的手术经验，其显著的临床疗效也已被多个大型注册研究所证实。虽然TAVR在现阶段取得了突破性的进展，但其手术风险仍维持在较高水平，其术后并发症的发生率仍居高不下，即便对于TAVR技术相对较成熟的中心，TAVR仍是一项富有挑战性的高难度手术。术前准确的评估、测量，术中紧密协调的配合是TAVR成功的关键。若介入瓣膜释放位置与原计划理想位置差距较大，造成介入瓣膜位置过深或者过浅，则可导致瓣周漏、冠脉阻塞、传导阻滞等严重并发症的发生。

瓣周漏（PVL）是TAVR引发的最常见的并发症之一，虽然接受TAVR的大部分患者在术后都可能有不同程度PVL的发生，但大部分患者所出现的PVL仅为轻度，中重度PVL的发生率仅为0~24%。随着瓣膜支架位置的不断微调及内皮化过程的逐步进展PVL存在逐渐减轻甚至消失的可能。导致TAVR术后PVL的原因众多，术中选择的介入瓣膜支架过小、主动脉瓣钙化过重、介入瓣膜支架置入位置不准确（过深或过浅）等都是导致TAVR术后PVL出现的重要因素[5]。因此，介入瓣膜型号选择合理、适宜的使用球囊扩张、瓣膜支架的准确释放是避免TAVR术后PVL发生的有效措施。据PARTNER-A两年研究随访的结果显示[6]，术后瓣周漏是影响患者生存率的重要因素之一。因此，TAVR术后一旦发生中度及以上的瓣周漏，应积极采取相应措施，尽早干预。因瓣膜型号选择不佳引起的患者-瓣膜不匹配而出现PVL时，可根据第一枚支架调整第二枚支架大小，置入相同或小一号瓣膜，封堵PVL。因自身瓣膜/瓣环钙化过重造成瓣膜支架膨胀不全或贴合欠佳时，可积极使用球囊后扩技术，以恢复良好的瓣膜形态。当再次扩张瓣膜支架后仍存在较严重PVL或因入瓣膜支架置入位置不当（过深或过浅）而造成PVL时，可利用ViV技术在原置入瓣膜基础上再次置入一枚瓣膜支架，以减少PVL。此外，ViV技术亦是处理因TAVR术中介入瓣膜损伤而造成瓣中反流的有效手段。

相对于第一次介入瓣膜的置入，第二次介入瓣膜置入的ViV技术具有定位难度低、释放过程简单、技术操作可行性更强的特点。由于已有上一次瓣膜支架置入位置的参考，再次置入瓣膜支架时，目标性更强、定位更准确，可实现对前一次瓣膜支架置入所引发PVL的针对性补救。此外，瓣膜支架较瓣膜组织具有更强的摩擦力及限制性，再次置入支架时，前一枚支架可实现对第二枚支架的牢固锚定，释放过程也将更为流畅。

2 ViV技术在衰败生物瓣膜TAVR治疗中的应用

人工瓣膜按材料性质可分为机械瓣膜和生物瓣膜两类。人工机械瓣膜使用寿命较长，不易损耗，且价格较低，但置换人工机械瓣膜后患者需终身抗凝，栓塞及出血风险较高；人工生物瓣膜一般仅需抗凝6个月，不需终身抗凝，引发栓塞及出血风险较小。然而，人工生物瓣膜相对于机械瓣膜，价格较高，且容易发生损耗，无法避免地会出现瓣膜结构性衰败（SVD）。人工生物瓣膜的结构性衰败是指人工生物瓣膜植入人体后可因瓣膜本身因素（人工生物瓣膜材料的选用及对人工生物瓣膜材料的加工、处理工艺等）或人体自身因素（年龄，患者血糖、血脂水平等）对瓣膜的影响，引发人工生物瓣膜的结构性损毁，破坏正常的瓣膜功能，造成人工生物瓣膜的再狭窄或再关闭不全[7]。据相关研究统计显示，第一代生物瓣膜的使用寿命为10年左右，第二代生物瓣膜的使用寿命为15~20年，而最新研发的第三代的生物瓣膜的使用寿命也仅有25~30年。因此，如何选择人工瓣膜行瓣膜置换术，是困扰心脏外科医师的一个重要问题。

如今，人们对生活质量的要求逐步提高，越来越多的医患更青睐于人工生物瓣膜的置换[8]。此外，ACC在2017年的美国心脏瓣膜病指南中明确指出，人工生物瓣应用于年龄大于50岁的心脏瓣膜病患者是合理的[9]。随着人工生物瓣膜在临床上的应用推广，生物瓣膜衰败的问题也在逐步凸显。大量研究显示[10-12]，心脏瓣膜病患者行人工生物瓣膜置换术后15年生存率约为44%~65%；人工生物瓣膜置换术后15年SVD的发生率可达12%~18%，且该比例在年龄小于30岁的青年人工生物瓣膜置换人群中，可达到更高的水平，甚至可达到40%以上。因此，再次行瓣膜置换手术就成为了人工生物瓣膜置换术后瓣膜衰败人群的唯一出路。然而，二次开胸行外科瓣膜置换术的难度极大，风险极高（术后病死率可超过20%[13]）。因此，心脏外科医师一直在寻求一种免于二次开胸即可完成衰败生物瓣膜置换的手术方法。

2002年，全球首例TAVR成功实施，国内外心脏病学专家大受启发。2006年，Walther等提出了“瓣中瓣”技术的初步治疗理念。次年，Wenaweser等使用Core Valve介入瓣膜为1例高龄患者成功解决了人工生物瓣膜置换术后再衰败的问题，完成了“瓣中瓣“技术在衰败生物瓣膜TAVR治疗中的首次应用。ViV技术对于人工生物瓣膜置换术后生物瓣膜再衰败的治疗意义重大，可使生物瓣膜的正常工作状态得到迅速的恢复，同时还可避免二次开胸所带来的巨大手术打击，是解决高龄、高危、外科手术禁忌人工生物瓣膜置换术后瓣膜再衰败问题的有效方法。一项多中心“瓣中瓣“技术临床应用的研究显示，ViV用于治疗人工生物瓣膜主动脉瓣置换术后瓣膜再狭窄或再反流的成功率可达100%，术后跨瓣峰值/平均压差明显下降，无死亡、脑卒中、起搏器安置等不良事件的发生，手术效果十分显著[14]。

3 小结与展望

我国每年心脏瓣膜疾病外科手术平均例数约为7.36万例，老年患者可占其中的1/3，生物瓣膜的置换与衰败仍是摆在心脏外科医师面前最突出的问题。然而，随着TAVR、ViV技术的出现，这一问题逐步得到了有效的解决。对于高龄、高危及外科手术禁忌的患者，紧急/二次开胸手术风险极大，通过ViV的方法不仅可完美地解决TAVR术后PVL或生物瓣置换术后SVD的问题，还可有效保证患者瓣膜正常功能的迅速恢复，实现真正意义上的微创化治疗。ViV是解决TAVR术后瓣周漏及生物瓣膜再衰败问题的有效方法，相信不久的将来，该技术在临床会迎来更广阔的发展空间。