美国非自愿医疗实体要件分析及其启示

陈绍辉

江西师范大学政法学院，江西南昌,330000

美国精神病患者的非自愿医疗一般称为民事拘禁(civil commitment)或非自愿拘禁(involuntarily commitment)，是指联邦或州对那些具有自伤可能性或危险性而需要治疗、照护或因此失能的精神障碍患者予以强制性的非自愿住院[1]。作为联邦制国家，美国没有统一的非自愿医疗法，但每个州都有规范非自愿医疗的法规，且各州的法律规定并不完全相同。因此，当我们论及美国的非自愿医疗制度时，如果撇开联邦最高法院所确立的判例规则，严格地说是指各州的非自愿医疗制度。本文的研究也是基于这样一种视角，即通过对各州非自愿医疗制度的分析，并结合相关判例，力图从宏观上展现美国法律上有关非自愿医疗实体要件的立法变迁，在反观我国立法和司法实践的基础上，从中汲取可供借鉴的经验。

1 美国非自愿医疗实体要件的变迁

美国各州的非自愿医疗一般包括3种类型：紧急非自愿住院(紧急拘禁)、非自愿住院和强制社区治疗(非自愿社区拘禁)。其中，紧急拘禁和非自愿住院都以住院为方式，其标准基本相同，区别在于紧急拘禁无需经法院听证许可，而非自愿住院必须经司法听证后由法院作出决定。强制社区治疗作为非自愿住院的替代方式，旨在通过一定的约束手段使患者在社区机构中接受治疗，以避免病情的恶化、复发或反复入院。强制社区治疗的条件与非自愿住院的条件差异较大，本文仅就非自愿住院的实体要件展开探讨。

1.1 从需要治疗到危险性标准

美国传统上非自愿医疗的主要依据是国家监护权，与之对应，非自愿医疗的标准是“精神障碍+需要治疗”。根据这一标准，家庭医生、精神科医生、州官员都可决定将精神障碍患者无限期地予以拘禁。“需要治疗”标准的正当性很大程度建立在治疗的乐观主义和父权主义基础上，但这一标准似乎很难解释对于患有其他疾病而需要治疗的人，却不可以违背其意愿采取强制治疗。同时，这一标准的突出弊端是过于宽泛和模糊，使得非自愿医疗的对象和范围可以无限扩大，从而过度地限制了个人自由和权利。

然而，20世纪60年代以来，伴随着精神卫生领域的民权运动和自由主义观念的勃兴，需要治疗标准开始在立法和司法实践中受到挑战，并逐渐被危险性标准所取代。1969年加利福尼亚州所制定了非自愿医疗法，该法将非自愿医疗的范围限于对本人或他人具有即刻危险性或严重失能而不能满足自身基本生存需求的精神障碍患者。这一立法所确立的模式很快被其他州所采纳，到1970年代末，几乎所有州都摒弃了需要治疗标准，转而采取危险性标准[2]。

1.2 非自愿医疗实体要件的扩张

20世纪70年代以来，危险性标准开始在各州非自愿医疗法中居于排他性的地位，需要治疗标准从此难觅踪影，甚至有的州对危险性作出严格的限定，不仅要求有“最近的明显行为”予以证明，还需要损害危险达到“严重” “即刻”的程度。这种严格的非自愿医疗标准固然能够最大程度地维护个人自由，但对于那些非明显或不具有即刻危险的精神障碍患者，却被挡在医院外，很难获得治疗。因此，过于严格的实体和程序保护将使得患者“伴随着权利而死亡”，大量精神障碍患者居无定所、流落街头，无法获得适当的治疗和照护。

20世纪80年代以来，新保守主义开始兴起，这一思潮强调对家庭、宗教和自由市场的稳定、秩序和保守价值，倡导政府，尤其是法院在塑造社会时应保持最低限度的能动角色。新保守主义不主张牺牲多数人的利益去维护个人权利，反对扩大社会福利、肯定性行为和罪犯的“权利”，个人责任和公共安全优先于个人自由和自主[2]。新保守主义的支持者认为非自愿医疗制度改革过度强调个人权利而牺牲了公众安全，因而主张扩大州权收治那些需要治疗的精神障碍患者。在此背景下，各州开始放宽非自愿医疗的条件。例如，部分州开始引入“严重失能”标准，将那些因精神障碍而没有能力为自己提供食物、衣物和住所等基本需求的精神障碍患者纳入非自愿医疗的范围。越来越多的州摈弃“即刻危险标准”，对危险性的认定采取了更加灵活、宽松的标准[3]。

2 美国非自愿医疗实体要件的构成

美国所有州都要求非自愿医疗以当事人患有精神障碍，且因精神障碍对本人或他人具有危险性为要件。同时，多数州还允许以患者因精神障碍而不能满足其基本需求作为非自愿医疗的依据，这一要件可以是“对本人危险”的表现形式，也可以是作为非自愿医疗的独立依据。少数州将需要治疗作为非自愿医疗依据之一，且往往是与其他要件(如危险性)合并适用，没有任何一个州将需要治疗作为非自愿医疗的独立要件。此外，很多州还将最小限制原则作为非自愿医疗的要件之一，它强调只有在没有更小限制的治疗方式或场所时，方可采取非自愿医疗这一方式[3]。因此，非自愿医疗的要件包括：①精神障碍；②危险性；③严重失能；④需要治疗；⑤恶化标准(psychiatric deterioration standard)；⑥最小限制原则。

2.1 精神障碍

各州有关精神障碍的定义并不完全一致，其中以佛蒙特州最具代表性，该州非自愿医疗法将精神障碍界定为：思考、情绪、认知、定向或记忆的严重障碍，从而严重损害人的判断、行为和认知能力，或者满足日常生活需求的能力，但不包括智力障碍(mental retardation)。该定义强调精神障碍必须达到严重的程度，并产生严重后果，即严重损害人的认知能力(表现为判断或认识能力的减损)或功能障碍(表现为行为能力或满足日常生活需求能力的减损)。同时，该州法还将智障排除出精神障碍的范围，这一做法在其他州法中的也有体现。也有一些州将器质性障碍(organic disorder)，如谵妄(delirium)、痴呆(dementia)等予以排除[1]。

2.2 危险性

危险性是所有州都规定的非自愿医疗标准。其中，33个州将危险性作为核心要件之一，此种情形下，非自愿医疗还应同时符合其他要件，如“需要治疗” “最小限制原则” “患者拒绝自愿住院”或“患者无同意能力”等。有18个州将危险性作为非自愿医疗的法定情形，并同时将“严重失能”或“状况恶化”作为非自愿医疗的独立要件，符合其中任一情形，均可对患者采取非自愿住院。少数州将危险性作为非自愿医疗的唯一要件，但此种情形下，一般对危险性作十分宽泛的界定，除了包括对本人或他人的危险之外，还将“严重失能”或“需要治疗”等作为危险性的表现。同时，无论采取何种模式，多数州均对危险性作出较为明确的界定，以期为非自愿医疗的司法判定提供较为明确的标准。

2.2.1 危险性的类型。危险性以危害行为的未来发生可能性为前提。根据危害行为针对的对象，各州普遍将危险性分为对本人的危险和对他人的危险。①对本人的危险：对本人的危险是所有州都规定的危险形式，包括潜在人身损害，有的州更精确的表述为自杀和自残，也有的州将“精神状况的恶化” “严重失能” “需要治疗”等作为对本人危险的表现形式。对于没有规定“严重失能”标准的州，其对“本人危险”的界定十分宽泛，足以包括自杀行为以外可能造成本人严重损害的情形。在此种情形下，对本人的怠慢与疏忽可视为是对本人的危险[4]。因此，美国各州对本人的危险界定十分宽泛，包括自杀；自伤；挑衅他人而导致伤害；无能力满足生存需求；具有生存能力，但未注意到身体和精神状况的恶化；需要治疗[5]。②对他人的危险：所有州都允许拘禁对他人具有危险性的精神障碍患者，但各州对危险性的定义宽严不一。严格的如佛罗里达州，要求患者在近期内对他人的人身实施严重人身伤害。阿拉巴马州则相反，只要患者对本人或他人具有明确和现实的实质损害危险，即可予以拘禁。同时，对他人危险主要是指对他人造成的人身损害之危险，但少数州也包括财产损害之危险，如夏威夷州、明尼苏达州、新泽西州、北卡罗纳州、北达科他州等，但这些州普遍要求对财产的损害应达到“严重”的程度。

2.2.2 危险性的程度。危险性表现为精神障碍患者因精神障碍而对本人或他人实施危害行为的可能性，而对于可能发生的危害或损害是否应达到一定的严重程度，则各州规定不一。多数州规定损害应达到“严重”程度或具有“实质损害危险”。对损害的严重性一般有两种表述方式：①要求对他人的侵害行为是暴力行为且达到重罪的程度。如谋杀、殴打、性侵犯。②表述为严重或实质的损害危险，多数州要求有既往事实和专家证言作为证据证明损害发生的可能性。前者一般对构成非自愿医疗的危险行为作出列举。如缅因州规定，“对他人人身损害的实质风险”表现为最近所实施了杀人或暴力行为或其他使他人处于严重人身损害的恐惧之行为；后者仅对构成非自愿医疗的损害危险作出概况性规定，如要求损害或危险是“严重的”或“实质的”。

2.2.3 危险发生的可能性。危险性本质上是精神障碍患者将要或继续实施危害行为的未来可能性。因此，多数州强调危险或损害的发生可能性，一般表述为“损害(发生)的可能性”，或“合理可预见的损害”，或“损害的实质可能性”。同时，对于上述损害发生的可能性，多数州都规定需要有特定的外在行为予以证明，一般表述为“有最近的明显行为证明已经实施、试图或威胁实施严重的人身损害行为”。此外，少数州强调损害发生的紧迫性、即刻性，即采取“即刻危险”标准。目前，只有维吉尼亚、乔治亚、夏威夷、蒙大拿、俄亥俄等5个州采取即刻危险标准，多数州都摒弃了这一过于严苛的标准。

2.3 严重失能

目前，几乎所有州都允许拘禁“严重失能”(gravely disabled)的精神障碍患者，且不少州明确将该标准作为非自愿医疗的独立要件，其他州则将该标准纳入危险性要件之中。各州对“严重失能”的表述各不相同，其核心含义是指一组不同种类的风险，大致包括3种情形[4]。①是指“无能力或怠于提供食物、衣服、住所和医疗照护等基本需求。这是最为常见的表述方式，也有的表述为“无法维持日常生存”。②是指由于精神障碍而缺乏判断能力，从而导致其暴露于来自他人的严重损害危险。例如，阿拉斯加州将“严重失能”界定为一个人因精神障碍所造成的一种状态，即该人完全忽视食物、衣物、住所等基本需求，在无人照护的情况下，将处于人身损害的危险，或者忽视个人安全从而造成严重的意外、疾病或死亡的极大可能。③是指丧失完成日常事务应具备的心智能力。例如，华盛顿州规定，“严重失能”还包括“日常功能的严重恶化”。

2.4 需要治疗

目前，大约有18个州将需要治疗作为非自愿医疗的依据，其存在形式大致包括3种。①将需要治疗作为非自愿医疗的要件之一，往往与“危险性”或“严重失能”共同作为非自愿医疗的必备要件。如科罗拉多州将非自愿医疗的要件表述为：经法院或陪审团以清晰和令人信服的证据证明被告患有精神障碍而需要治疗，且因精神障碍导致其对本人或他人具有危险或严重失能的。②将需要治疗纳入到非自愿医疗的其他要件中，一般是“严重失能”要件，也有的纳入“危险性”要件中，如阿肯色州。③将需要治疗作为非自愿医疗的独立要件，但对需要治疗的定义实际上仍是采取“危险性标准”。此种模式最有代表性是北达科达州和佛蒙特州。如，北达科达州规定只有认定一个人需要治疗，才能将其收治入院，而需要治疗是指精神病患者如不予以治疗，将可以合理地预见会发生“对本人或他人或财产的严重损害危险”[4]。

2.5 最小限制原则

最小限制原则(the least restrictive alternative)，又称之为最小限制性替代措施，是指非自愿医疗作为严重侵害个人自由的措施，只有在没有其他限制性更小的替代措施的情况下，方可采取这一措施。换言之，非自愿住院仅仅是作为最后之手段方可使用。目前，许多州将最小限制原则作为非自愿医疗的条件之一。多数州简要地规定，法院在作出非自愿医疗决定时应当“已经考虑所有更小限制性替代措施”，或者认定非自愿医疗系“最小限制性替代措施”。也有的州明确列举了法院需要考虑的更小限制性替代措施的具体情形，如明尼苏达州要求法院“审慎考虑合理的替代措施，包括但不限于驳回申请、自愿社区治疗、自愿入院、指定监护人或保护人、拘禁前释放等，在认定没有适当替代措施的情况下，可决定拘禁该患者。”

3 美国法律的经验及其启示

从上述分析可见，尽管美国各州非自愿医疗的实体要件发生较大的变迁，在不同历史时期立法和司法对相关要件的规定和解释宽严不一，但并未从根本上改变其维护个人自由的根本取向。为此，相关州法往往对非自愿医疗的实体要件作出较为细致和严格的规定，最具代表性的是危险性要件——各州往往从客体、类型、程度等方面对危险性作出细致入微的界定，其目的当然是避免实践中的扩大解释和恣意。反观我国非自愿医疗的立法和实践，美国法律中有关非自愿医疗的价值理念及其具体实践无疑具有借鉴意义。

3.1 非自愿医疗制度的价值理念及其对实体要件的影响

美国的非自愿医疗制度无疑具有其独特的制度、文化和观念背景。一方面，人们普遍认为非自愿医疗是国家(州)基于其固有权力对个对“个人自由的严重剥夺”，为保障个人自由免受来自国家权力的恣意，就必须从实体和程序上实现对非自愿医疗的规制。另一方面，司法至上的理念认为对个人自由的剥夺必须由法院经听证后作出决定。那么，非自愿医疗的决定不应该是医疗专业人员，只能是法院。在个人主义理念下，非自愿医疗制度的价值取向偏重于保护个人自由，而非患者的治疗利益和公众安全。体现在非自愿医疗的实体要件方面，则是摈弃过于宽泛的需要治疗要件，而采取更为严格的危险性标准，目的在于通过危险性标准限制非自愿医疗的适用对象和范围，限制国家监护权和警察权在非自愿医疗中的适用。

随着新保守主义思潮的兴起，非自愿医疗的理念和价值观念开始发生变化，即由传统的自由主义理念和人权保障的价值取向转变为兼顾个人健康和公共安全，这就需要摒弃过于严格的危险性要件，扩大非自愿住院的收治对象和范围，在立法中的体现则是严重失能、恶化标准和需要治疗等要件在非自愿医疗要件中的引入或回归。但这一变化仅仅是对以往极端自由主义的纠偏，目的在于缓和对个人自由的过度保护而牺牲患者本人的健康利益乃至公共安全之矛盾，就其本质仍未改变保障人权之取向。

长期以来，我国对精神病患者的强制收治主要是通过对患者的隔离治疗从而消除其人身危险性，从而达到维护社会公共秩序与安全之目的。公共安全、社会秩序成为对精神病患者进行强制治疗的正当性基础，患者本人的自主权和人身自由已显得微不足道的，甚至被否定和拒斥[6]。这在《中华人民共和国精神卫生法》(以下简称《精神卫生法》)颁布之前体现得尤为明显，一些地方政府及相关部门甚至将非自愿医疗作为“维稳”、消除“不稳定因素”乃至打击报复之手段，从而导致非自愿医疗的滥用和“被精神病”事件的发生。

在此背景下，2012年颁布的《精神卫生法》对非自愿医疗作出了明确的规范，其目的当然包含对个人自由和基本权利保护，以及防止非自愿医疗的滥用。然而，不可否认的是，现行非自愿医疗制度仍具有较为明显的防卫社会和公共利益本位取向，就非自愿医疗的实体要件而言，主要表现为两方面。①非自愿医疗的实体标准过于抽象概况，缺乏明确性和可操作。与多数国家和地区一样，我国《精神卫生法》亦采取危险性标准，但法律对“伤害自身的危险”和“危害他人安全的危险”缺乏明确界定，这就使得实践中容易对危险性作扩张解释，从而扩大非自愿医疗的适用对象和范围。②非自愿住院的对象偏向于具有危害他人安全危险的精神障碍患者。《精神卫生法》根据患者的危险类型，规定不同的非自愿入院决定主体。即，对具有伤害本人危险的精神障碍患者的非自愿住院由其监护人决定，对具有危害他人安全危险的患者的非自愿住院由医疗机构决定。这种制度安排使得具有公权力属性的非自愿医疗的适用对象实际上仅限于具有危害他人安全危险的精神障碍患者，致使非自愿医疗制度具有明显的防卫社会取向。

非自愿医疗涉及个人自由、健康利益和公共安全等多重价值的冲突与平衡，如何实现上述价值的合理平衡是制度设计和实施过程中必须慎重对待的问题。就本质而言，非自愿医疗仍然是通过对个人自由的限制以达到维护本人健康和公共安全之目的。为确保对个人自由限制的正当性，这就要求非自愿医疗必须是出于治疗目的和治疗需要，以公共安全为目的的纯粹拘禁并不具有合法性。因此，不应将公共安全作为非自愿医疗首要、乃至唯一的价值取向，应将患者个人权利的保护置于更为优先的地位。这就要求从实体和程序两个层面实现对非自愿医疗行为更为严格的规制，其中实体层面则是通过立法建立非自愿医疗的实体条件，明确非自愿医疗的适用对象。如上所述，危险性标准本身具有高度的抽象性和概括性，其解释容易滑向防卫社会，这就需要对该要件作出更为严格的界定，从而限制非自愿医疗的适用对象和范围。

3.2 非自愿医疗实体要件的多元化及其启示

3.2.1 非自愿医疗实体要件的多元化。如前所述，自20世纪60年代以来，危险性要件取代需要治疗要件而居于支配地位，但80年代以来，这一局面开始被打破，非自愿医疗的实体要件开始呈多元化方向发展。最小限制原则、严重失能、需要治疗等要件开始在立法中获得肯定，危险性作为非自愿医疗的单一要件之局面受到极大的挑战。

这一变化中，最值得关注的是“需要治疗”要件的“回归”。在“危险性”标准占据主流地位的当下，“需要治疗”标准并没有被彻底摈弃。一方面，少数国家仍然采取单一的“需要治疗”标准，如意大利、西班牙；另一方面，“需要治疗”标准仍以某种形式存在于“危险性”标准或其他要件中，如“恶化”要件、“严重失能”要件，如美国的部分州。此外，还有部分国家同时将“危险性”和“需要治疗”作为非自愿住院的并列要件，只要具备其中之一(精神障碍+危险性或精神障碍+需要治疗)，即符合非自愿住院的条件；也有的国家要求同时具备(精神障碍+危险性+需要治疗)，才符合非自愿住院的条件。见表1。

表1 一些国家和地区的非自愿住院标准

从上述分析可见，多数国家和地区采取单一的“危险性”标准，只有极个别国家仍然采取单一的“需要治疗”标准。同时，在不少国家，尤其是欧洲国家，需要治疗仍然是非自愿住院的条件之一。相关国际标准，如欧洲理事会部长委员会的建议，对需要治疗采取较为开放的态度，并没有采取单一的“危险性”标准。

3.2.2 我国非自愿医疗实体要件的完善。我国《精神卫生法》对非自愿医疗的实体要件采取单一的危险性标准，根据该法第三十条第二款的规定，严重精神障碍患者具有伤害本人或他人危险的，应对其实施非自愿住院，只是何谓“伤害自身的危险”和“危害他人安全的危险”，法律却语焉不详，实务部门亦未形成明确的观点。对于“伤害自身的危险”，除了自杀、自残等情形外，还应包括因精神障碍而无法满足自身食物、衣物、住所等基本需求从而危及自身健康或生存之情形，即将美国法律中“严重失能”要件引入到“伤害自身的危险”之中。如此，有利于保障严重失能且拒绝治疗的精神障碍患者及时获得治疗，从而避免其健康状况的恶化。

同时，考虑非自愿住院对人身自由、个人自主等基本权利的严重限制，其实施应遵循遵循最小限制原则，即只有在没有其他限制更小的替代措施的情况下，方可采取非自愿住院。因此，应考虑将最小限制原则作为非自愿医疗的实体要件。

3.3 危险性的认定及其借鉴

尽管美国非自愿医疗的实体要件呈多元化发展，但危险性要件仍处于核心地位，各州均将危险性作为非自愿医疗的要件之一。同时，各州法律均对危险性有着较为明确的界定，从而在很大程度上避免了该要件所存在的过于抽象、模糊之弊病，并为医疗和司法实践提供更加可操作的认定标准。

从美国各州立法看，法律一般是从客体、类型、程度等角度对危险进行界定，这一进路实际上在我国《精神卫生法》第三十条第二款中也有所体现，只是需要进一步厘清。①危险性的客体。精神障碍患者的危险性一般表现为人身危险，即对本人或他人的人身权造成损害或损害[7]。就理解而言，对本人的危害(伤害)仅限于人身伤害，而不应包括财产损害，患者故意毁坏本人财产不应视为对本人具有危险性。但是对他人的危害是否包括财产损害则不无疑问，在美国少数州对此持肯定态度，但这些州普遍要求对财产的损害应达到“严重”程度。就文义解释而言，“危害他人安全”理应包括财产安全，但对财产的损害应作限制解释，仅限于重大或严重的财产损害。毕竟相对于财产权，人身自由在基本权利体系中具有更高的价值位阶，应采取更为优先的保护，轻微的财产损害行为不足以认定精神障碍患者具有危险性，并籍此剥夺其人身自由。②危险性的类型。如同美国各州一样，我国《精神卫生法》亦将危险性分为对本人的危险和对他人的危险，但没有进一步明确两者的表现形式或具体形态。如前所述，我国有必要对“伤害自身的危险”作扩大解释，以包含美国法中“严重失能”或“状况恶化”之情形，从而达到保护患者本人健康利益之目的。对于“危害他人安全的危险”，明显不应限于暴力行为，而应借鉴美国多数州的做法采取更为宽泛的界定，即对他人实施或可能实施严重损害人身或财产的行为。③危险性的程度。危险性表现为精神障碍患者因精神障碍而对本人或他人实施危害行为的可能性，这种危害应达到一定的严重程度，在美国各州一般是强调损害应达到“严重”程度或者具有“实质损害危险”。就我国而言，考虑到非自愿医疗对患者人身自由的严重剥夺程度，基于比例原则，有必要对危害程度做适当限定，要求危害达到一定的严重程度。