重症医学研究生《危急重症核心课程》的建设与实践

张苜 张皑频 罗天友 林时辉 刘琼 徐昉 范晶

重症医学（critical care medicine，CCM）是一门研究损伤和疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律对重症患者进行治疗的学科，是现代医学发展到一定阶段的产物[1-2]。重症医学的整体观、综合救治理念、诊治思路以及器官功能支持技术在历次公共卫生事件及灾难性事件的救治中均凸显重要价值。近年来，社会对重症医学需求日益增加，2008 年被正式确立为国家临床医学二级学科[3]。在面对近年来各种公共卫生及灾害性事件中，重症医学从业工作者经受住了考验，该学科已被确立为国家大力发展的重要学科[4]（国办发[2020] 34 号）。硕、博士研究生是高水平重症医学人才的主要来源，随着学科发展的高速推进，人才培养就势必成为学科发展的重要责任。本文结合我科以《危急重症核心课程》为切入点，开展重症医学研究生培养模式改革的实际经验，阐述重症医学研究生培养中的相关问题。

1 建设重症医学研究生《危急重症核心课程》的重要性和必要性

重症医学研究生培养是重症医学发展过程中的重要环节，专业能力与科研能力培养是其中必不可少又相辅相成的的两个重要组成部分[5-6]。临床专业核心课程教学是提升研究生专业能力的重要环节。重症医学专业能力培养包括：知识储备、技能培训、临床思维、危急重症应对能力、团队协作及医患沟通能力等诸多环节。重症医学作为一门新兴学科，部分院校近年来才开始招收重症专业研究生，大多数院校也还未设立重症医学教研室，专业课程开设无统一标准、教学大纲和教材，教学模式缺乏专业特点，研究生专业课程教学体系尚处于不断建设和完善阶段[7]。

重庆医科大学于2014 年开始招收重症医学研究生，通过对研究生特点进行调研分析，发现本科专业以临床医学87.78%（36/41）为多，95%以上（39/41）的学生于本科学习期间未接受重症医学相关知识培训，曾选修《重症医学》研究生仅占48.78%（20/41）左右。研究生新生对重症疾病认知存在欠缺、对重症患者诊治过程与病情变化问题理解不足。而书本上的内容无法准确构建良好的重症思维，进而提升研究生综合判断与应急处理能力。在国家深化高等学校研究生“创新创业”能力培养精神引领下[8]，紧跟我校建设“双一流”院校步伐，应充分结合重症专业学科特点、学生就业发展规划和执业医师考试等诸多方面进行分析，考量重症医学实用型人才培养等社会需求，改革研究生临床专业教学内容、手段和方法，打造适合重症医学研究生培养的专业核心课程。这一系列的针对性研究生教学改革也将为研究生向合格的重症医生发展提供引领与启发。

2 重症医学研究生《危急重症核心课程》建设与实施

着力于培养高水平重症医学人才后备军，重庆医科大学第一临床学院在重症医学研究生专业课程设计上，以重症医学专业特点为导向，以急诊、重症讲座课程为基础，以职业医师考试为导向，开设《危急重症核心课程》并纳入重症专业研究生必修范畴。

2.1 课程概况

课程以重症医学“以器官和系统相关性为主线”救治理念[9]为核心，全面覆盖急危重症基本概念、病理生理特点、临床特征、基本理论、基本技能和学科研究进展等内容系统开设。主要内容包括：院前急救和灾害救援、常见急危重症疾病的诊治、生命支持技术等急危重症救治技术及策略三大版块。从而让重症医学研究生全面认识重症医学特色，形成重症思维，掌握基本诊治技术并融入学科发展的浪潮中，以更好适应当今重症医学的快速发展和社会需求。

2.2 授课前准备

课程设置参考《实用重症医学》《急诊医学》和《重症医学教程》等重症医学权威教材或专著以构建合理、系统的课程知识体系；同时，审核、修订与其他专业重复的内容，制定统一教学大纲。师资为教学和临床经验丰富（临床及教学工作8 年以上）的教师。教研室遵照重庆医科大学第一临床学院对授课教师的准入制度（通过第一临床学院统一组织的中英文试讲考核后才能获取授课资格）对授课实施严格准入制度，并通过教研室组织集体备课、试讲等多种方式完成授课教师、课程内容等质控。授课采用基础理论与临床案例相结合的方式，从重症的角度对疾病的诊治思路、抢救流程进行讲解。在教学过程中注重对学生重症思维的培养，以引导研究生逐渐形成重症医学临床“整体观”。

2.3 课程设置

课程共36 学时，分为院前急救和灾害救援、常见急危重症疾病的诊治、急危重症救治技术及策略三个版块，主要设置：“院前急救的现状与展望（涵盖智慧院前急救、AI）、心肺脑复苏-高级生命支持（内容包括器官保护、可逆的病因救治）、急症病情评估与紧急救治（头痛、胸痛、腹痛及其高危疾病、NEWS2 评估系统、危及生命的病情处理、病因诊断及处理）、临床常见内分泌危象的识别与处理（内容包括甲亢危象、嗜铬细胞瘤危象、肾上腺危象）、严重创伤的初步评估与紧急处理，创伤失血性休克的紧急救治，常见中毒毒理与紧急救治（内容包括CO 中毒、鼠药中毒、有机磷农药中毒、百草枯中毒）、急诊血管通道和人工气道的建立与管理、灾害救援医学概论、ARDS 的诊断及治疗进展、呼吸衰竭与机械通气治疗、重症气道管理与纤支镜的应用、AKI 与CRRT 治疗、ECMO 体外生命支持技术、ICU 镇静与镇痛、脓毒症的诊治进展、容量复苏与血液动力学监测、重症超声基础与临床应用”这18 个内容（见表1），每个内容2 个学时来进行讲解。

表1 课程内容设置

2.4 教学方法

重点从重症疾病视角出发，讲授重症疾病病理生理特点，并侧重于对临床中重症疾病如何识别、如何诊断、监测及抢救治疗过程进行讲解。我们主要采用PPT 结合视频的方式进行讲解，结合临床典型或特殊病例，通过图片和影像资料，以案例为导向让学生学习危急重症诊治的思考与处理方式，让学生了解危急重症诊疗中“先抢救，后诊断”的特点，逐渐学习区分“主要矛盾”和“次要矛盾”，理解“单一”和“整体”的关系。如：在关于呼吸衰竭和机械通气的讲授中，对因呼吸衰竭入院患者，作为重症医生，应该先考虑保障有效人工气道，采用机械通气抢救危及患者生命的低氧，再进一步快速完成病因诊断（见图1），以帮助学生初步了解和形成“重症医学”临床思维方式。通过视频、图片和案例分享，运用以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）[10-12]、以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）[13-16]教学手段，让学生对急危重症救治技术[如：体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、血流动力学监测等]有初步认识和体会，直观了解实训过程，掌握这些操作的适应症、禁忌症，以及熟悉相关操作流程。同时，课程积极采用“线上、线下”混合教学。尤其是在特殊时期，线上教学发挥了重要作用。（1）在“线上”教学中，教师提前录制好课程内容讲授视频并上传于超星网络平台，并设置讨论区，在行课过程中进行实时师生交流，让学生既能像“线下”教学中一样学习课程内容，又能更便捷的得到答疑解惑。（2）在部分课程内容中，我们运用平台“习题随堂测验”功能，让学生在规定的时间内完成预设置题目，检验知识点掌握情况。（3）系统设置课后作业（如：测试题、病例分析等）以巩固教学目标和拓展教学内容，了解学生对于课程的掌握情况。将网络技术与教学相结合，利用平台完成“学习、辅教”这一完整“教与学”过程。“线上、线下”混合教学可激发学生学习兴趣，成为学生课后复习巩固的重要途径，且更具便捷性。

图1 教学流程示例

3 重症医学研究生《危急重症核心课程》实施评价

通过对第一学期的课程实践结果分析发现：研究生共16 名，计划课程时间段签到出勤率为100%，课程观看率100%，讨论参与度高（20～50 条次/节）。随堂测验6 次，累计设置题目30 条次，合格率为100%；课后作业设置题目15 条次，提交率100%。考试合格率100%，其中：90 分及以上25.00%（4/16）、80～89 分50.00%（8/16）、70～79 分18.75%（3/16）、60～69 分6.25%（1/16）。累计问卷调查（问卷星）1 次，收集问卷16 份（回收率100%），学生对课程满意度为100%，均认为该课程内容对研究生学习阶段帮助较大；对以网络平台为基础的教学方式满意度高，认为此课程教学方式新颖，使用教学资源便捷，对该课程授课教师授课质量评价高，并且调查过程中发现该课程的开设提高了学生对临床技能学习的积极性，减轻了初次进行急危重症相关技能操作的陌生感和畏惧情绪（见表2）。

表2 学生对课程评价调查结果[例（%）]

综上所述，本校针对重症医学研究生开展的《危急重症核心课程》旨在面对当今社会对重症医学人才大量需求，探索优化的、规范化的重症医学研究生培养模式。这是对当前重症医学研究生专业课程教育探索的具体实践。课程教学内容包含了急危重症医学基本理论、基本知识和基本技能及相应的研究进展，利用网络平台等教学媒介采用病例、图片、视频、以及实时讨论等教学形式进行教学。通过本课程的学习，为今后从事重症医学专业的临床医师在救治急危重症患者，以及重症思维的形成奠定良好基础。该课程在实践过程中取得了较好的效果，为重症医学课程体系建设提供了有力支持。