PBL联合CBL教学法在呼吸内科实习中的应用

周正 王晗 张铁栓 郭云波 秦瑞玲

临床实习是医学生将医学理论知识与临床实践相结合的重要过程，也是培养医学生临床思维形成的关键阶段，同时临床实习质量对医学生将来的职业生涯也会有重要影响[1]。传统的临床带教实习通常是以带教老师讲授为主，学生听、看和记为辅，这种填鸭式教学不能充分调动临床实习生学习的积极性和主动性，不利于学生主动涉猎知识和拓宽知识面[2]。近5 年来在呼吸病学临床实习中推行了建立在问题为基础的教学（problembased learning，PBL）联合建立在病例为基础的教学（case-based learning，CBL）法在临床实习中取得了良好的教学效果，深受学生欢迎，充分地激发了学生的学习积极性和主动性，通过问题导向和具体真实病例相结合把教材上抽象复杂的概念具体化[3-5]，更好地实现了医学理论知识和临床病例密切结合，从而明显提高了临床实习效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6—12 月在郑州大学第二附属医院呼吸内科实习的郑州大学5 年制临床医学本科实习学生82 名，随机分为试验组和对照组，其中试验组41 名，平均年龄（22.38±1.59）岁，对照组41 名，平均年龄（22.18±1.53）岁；两组之间的平均年龄差异无统计学意义（P=0.095）。男性共36 名（试验组17 名，对照组19 名），女性共46 名（试验组24 名，对照组22 名），两组性别分布差异无统计学意义（P=0.683）。2 个小组集中理论课堂教学，临床实习的课时、考核方式和带教老师和教学内容均相同，1 次4 学时，每周进行1 次，共4 周。

1.2 研究方法

依据实习教学大纲，以呼吸系统常见病和多发病为纳入原则，选择慢性阻塞性肺疾病、原发性支气管肺癌和呼吸衰竭等典型病例。

对照组：应用传统的实习带教方法，临床带教老师先讲授实习章节内容，以老师讲授为主，提问学生为辅，学生根据教材内容到病房对患者问诊、体格检查，查看相关实验室检查等资料后书写病历。

试验组：采用PBL 联合CBL 进行临床教学，首先进行设疑和质疑教学方法，激发学生的兴趣和求知欲，然后将学生分组，以8～9 名为1 个实习小组，每个实习小组依据具体问题到患者床边收集病史并进行体格检查。然后在示教室各小组选出发言人汇报病史和查体情况，提出初步诊断和主要诊断依据，同时提出鉴别诊断和相关的实验室检查等。学生可以向带教老师提出疑问，师生一起讨论由学生提出的质疑，在讨论过程中对争议比较大的疑难问题和存在的共性问题需要带教老师进行详细的分析解答，点评每个小组学生的发言，对学生表现的优秀地方进行表扬，同时也要指出存在的不足和需要改进的地方，最后总结本课程的难点和要点。在临床教学过程中，鼓励学生勇于发言，进行发散性临床思维，将基础医学如生理学、病理学和病理生理学等基础学科和临床医学如内科学和外科学等学科紧密结合，采取多种思维路径，最终能够采用合理的问诊方式并进行有所侧重的全面体格检查，之后要安排既能最有针对病情诊断而又节省医疗费用的检验和检查，依据相应检验检查结果制定适合患者的个体化治疗方案，这种治疗方案与教材上治疗原则相符合。通过PBL 联合CBL 教学法使学生的独立思考能力和分析解决临床问题能力得到明显提高。

1.3 教学效果评价

课堂测试。采用实习结束后随堂测试来评价两种教学方法的差异。随堂对两组学生进行测试，测试内容包括理论知识、体格检查和病例分析3 部分，分别占总成绩的30%、30%和40%，采用不记名方式答卷以保证成绩的真实性。

问卷调查。为了了解学生对实习带教方式的评价采取了问卷调查。问卷调查的评价方法：非常满意，2 分；满意，1 分；不满意，0 分。将问卷调查分别发放给试验组和对照组学生，采用无记名方式填写并当场收回，一共收回82 份，有效回收率100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS 18.0 统计软件对采集的数据进行统计学处理，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。以α=0.05 为检验标准。

2 结果

2.1 两组学生随堂测试成绩

试验组学生的理论知识、体格检查、病例分析和总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实习成绩比较（分，）

表1 实习成绩比较（分，）

2.2 两组学生接受程度

两组学生对于实习带教方法的接受程度，见表2。

表2 对于实习带教方法的问卷调查结果（分，）

表2 对于实习带教方法的问卷调查结果（分，）

由调查结果对比可以看出，不同的带教方法下，试验组学生在对实习课的兴趣、与患者的沟通能力、病历书写能力和总体满意度等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前，常见的临床实习带教模式有3 种，分别是以授课为基础的学习，以问题为基础的学习和以病例为基础的学习，每种实习模式各有其优点和缺点。如何把这3 种实习教学模式有机的结合在一起取其优点，避其缺点，提高医学生的临床思维和临床解决问题能力是呼吸内科临床实习教学工作中一直思考的问题。我们呼吸内科在临床实习带教中积极探索以建立学生临床诊疗思维为目标，充分发挥各种教学方式的优点，结合呼吸内科学科特点，提出采用PBL+CBL 教学方法，既发挥了以学生为主启发式教学的PBL 优点，又结合具体病例有效克服了PBL 在某些程度上与临床实践脱节的不足，提高了医学生临床实习质量和运用理论知识解决了临床问题的能力。

PBL 最先由Barrow 教授提出的以问题为基础，学生为主体，通过小组讨论形成，根据某一个具体病例诊治进行讨论式学习的一种教学模式。这种教学模式在培养学生解决问题能力和启发式教学等方面具有优势。CBL教学模式以真实病例为其重点，以典型病例作为重要内容的教学方法，侧重培养医学生将医学理论和临床实践病例相结合，由病例引伸一类疾病的诊断、鉴别诊断和治疗方案，拓展了对疾病的认识，从而提高对抽象医学理论的理解[6-8]。将这两种教学方式联合应用后既可避免PBL 缺乏对疾病特点和患者临床症状的直接印象，又避免CBL 的学生被临床病例牵着鼻子走，不能充分理解教材上所讲知识的不足[9-12]。

PBL 联合CBL 教学法要带教老师提前1 周准备好预设的问题，然后提供典型的临床病例，学生通过询问病例和对患者体格检查，再结合课前预定的问题进行小组讨论，对该病例做出初步诊断，提出诊断依据、鉴别诊断和治疗方案，充分调动学生实习的积极性和主动性，创造性运用理论内容和网络信息等渠道将所获取的知识进行整合和梳理，提高自学能力和学习效果。例如，在带教实习慢性阻塞性肺疾病时，设置以下问题：（1）慢性阻塞性肺疾病的临床表现和分期；（2）慢性阻塞性肺疾病的并发症有哪些？（3）慢性阻塞性肺疾病患者出现胸闷加重是不是都是急性加重期？咳嗽、咳痰和胸闷是慢性阻塞性肺疾病的常见症状，尤其在慢性阻塞性肺疾病急性加重期时上述症状更为明显，慢性阻塞性肺疾病经常因急性加重期来行急诊或住院治疗，所以慢性阻塞性肺疾病患者一旦出现胸闷、喘息加重就容易认为是慢性阻塞性肺疾病急性加重期，就理所当然地按照AECOPD 治疗，当临床治疗效果不佳或病情加重时,应考虑到慢性阻塞性肺疾病的并发症之一气胸也可以出现胸闷突然加重，当慢性阻塞性肺疾病合并气胸时即使小量气胸也可引起胸闷明显加重，然而通过听诊和叩诊不易发现，而通过胸部X 线检查可以很快明确诊断，行胸腔闭式引流术后很快就能缓解症状。PBL+CBL 教学法通过发散性临床思维能把教材上的相关知识点横向联系起来，有机地融合一体，不再是课本上的条条框框，把临床症状和相关辅助检查有机结合起来，也为今后做临床医师进行临床工作奠定了坚实的基础。再比如慢性阻塞性肺疾病出现呼吸衰竭时什么情况下吸氧？什么条件下机械通气？应该如何选用无创机械通气和有创机械通气。鼻导管吸氧时为什么采用低流量而不用高流量氧疗？可以让学生通过病例讨论不仅仅局限于教材上理论知识，而是热情、主动地寻找解决问题的理论依据，获取解决问题的方案。讨论的内容丛内科学与诊断学，逐渐延伸到病理生理学，把不同学科有机地结合在一起，把基础医学和临床医学密切联系起来。另外，通过PBL 联合CBL 教学法对学生来说，真实地感到自己像真正的医生那样对真实病例进行询问病史、体格检查和完善相关辅助检查，从而做出临床诊断和提出治疗方案，这样必然产生对医学生很大的吸引力，变被动学习为主动获取知识。同时，同学之间通过相互讨论的学习方式氛围较为轻松，调动了学习的热情和积极性，在教学过程中由带教老师引导转变学生主动思考和自发讨论，最后达到教学目标。在讨论结束时，带教老师进行答疑和点评，同时指出学生在讨论中的优点和不足，纠正错误的知识点，并提出下一步学习计划，可对已学到的基础医学知识如何延伸应用到临床医学给出建议和指导。最后带教老师针对病例中的难点和重点知识逐一进行讲授，突出重点内容。

PBL 联合CBL 这种教学模式不但可以提高学生的医学理论成绩，而且对激发学生的学习热情、增强与患者的沟通技巧和解决临床问题能力等方面明显优于传统教学方法，有效地将医学理论与临床实践相结合，从而激发学生的学习兴趣和激情，这和以前报道的PBL 联合CBL 教学模式有良好的教学具有一致性[13-16]。综上所述，我们在实施PBL 联合CBL 教学法的过程中，充分利用有限的教学资源，既能提高学生的学习成绩，又增强学生收集信息和处理临床问题能力，尤其重要的是拓展了学生的发散思维并激发了学生的求知欲和兴趣性。PBL 联合CBL 的教学方法符合现代医学教育和教学理念，可值得进一步总结和探索。