常规超声结合弹性成像对特发性肉芽肿性乳腺炎和导管内原位癌的鉴别诊断价值

邢博缘 张秉宜 刘 捷 闫紫薇 董 梦 李幸子

1.湖北省宜昌市第一人民医院超声影像科，湖北宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第一人民医院病理科，湖北宜昌 443000

特发性肉芽肿性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis，IGM）是一种非哺乳期乳腺炎，形成以肉芽肿为病理特征的乳腺慢性炎症性疾病，临床表现为非周期性乳腺疼痛、乳头溢液、乳腺肿块等[1]。二维超声无明显特征性，主要表现为形态不规则，回声不均匀，部分血供丰富，由于临床表现、影像学特征与导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）表现相似，常被误诊为乳腺癌。本研究采用常规超声结合弹性成像技术分析IGM 和DCIS 二维及弹性图像特征，比较常规超声结合弹性成像技术对IGM 和DCIS 的鉴别诊断价值，以期提高IGM 的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年7 月湖北省宜昌市第一人民医院超声科行常规超声和弹性成像技术检查并通过空心针穿刺活检或手术病理确诊的IGM 患者为IGM 组（45 例），DCIS 患者为DCIS 组（56 例）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

采用韩国三星RS80A 超声诊断仪，L3-12A 探头（频率为5～13 MHz）进行检查。患者取仰卧位，双手抱头，暴露乳腺，并对每侧乳腺和腋窝淋巴结进行多切面扫查。所有图像依据2013 年BI-RADS 词典中词汇对病灶进行描述及分类[2]。调整图像，获取病灶最大径，清晰显示病灶与周围组织关系，记录病灶大小、形态、方位、边缘、内部回声、钙化、血流、同侧腋窝淋巴结等信息。调整图像，切换至超声弹性成像模式，检查所选取的感兴趣区包括病灶及周围正常乳腺组织，探头垂直皮肤并在病灶部位轻微振动，当压力指数达到理想状态时，右侧指示标记竖格显示为一格及以上绿色即可。观察并记录每个病灶弹性图的彩色分布情况，并按标准进行分类，同时记录弹性比值。依据Adler 半定量方法[3]对病灶进行血流分级：0 级，无血流信号；Ⅰ级，点状血流信号；Ⅱ级，1 条较长血管或3～4 条较细的血管；Ⅲ级，2 条以上较长血管。弹性成像采用改良5 分法评分标准[4]：1～3 分为良性病灶，4～5 分为恶性病灶。由两名高年资主治医师采用双盲法分析所有超声图像，当诊断意见不一致时，由1 名副主任医师以上职称诊断，并共同讨论达成共识后确定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；受试者操作（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算诊断IGM 的灵敏度、特异性及弹性比值的最佳截断值。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较

IGM 组年龄20～65 岁，平均（39.9±10.0）岁；病灶最大直径为0.9～4.8 cm，平均（2.7±1.1）cm。DCIS 组年龄27～76 岁，平均（47.1±11.2）岁；病灶最大直径为0.9～4.9 cm，平均（2.2±0.9）cm。两组年龄、病灶最大直径比较，差异有统计学意义（t=5.216、2.625，P ＜0.05）。

2.2 两组超声影像学特征比较

两组乳腺病灶的内部回声、后方回声特征、微钙化、周围组织水肿、同侧腋窝淋巴结肿大、弹性评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；而两组乳腺病灶的形态、方位、边缘、导管扩张、血流分级比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1、图1～2。

表1 两组超声影像学特征比较（例）

2.3 两组超声弹性比值比较

IGM 组弹性比值为（1.92±0.34），低于DCIS 组的（3.45±1.14），差异有统计学意义（t=8.623，P ＜0.05）。

2.4 弹性比值诊断IGM 的ROC 曲线结果

应用弹性比值诊断IGM 的最佳临界值为2.27，诊断的敏感度和特异性分别为86.70%和94.60%，曲线下面积为0.818（95%CI：0.706～0.929，P ＜0.05）。见图3。

3 讨论

IGM 是一种少见的乳腺良性炎症性疾病，其病因至今尚未阐明，可能与自身免疫反应、妊娠、感染、激素紊乱、服用避孕药有关，若治疗不及时，容易反复发作，是仅次于乳腺癌的难治性乳腺疾病[5-7]。既往研究显示，IGM 好发于近期妊娠或有哺乳史的育龄妇女，本研究中IGM 患者年龄显著小于DCIS 患者，与文献[8]报道相符。DCIS 为乳腺导管上皮细胞恶性增生，但未突破导管的基底膜，发展为浸润性乳腺癌具有较高的风险，其临床表现为乳腺肿块伴或不伴乳头溢液，单侧乳腺受累常见，多发生在乳腺的外侧缘[9-10]。DCIS的二维超声无明显特征性，主要表现为形态不规则，边缘不光整，部分呈“蟹足样”“毛刺征”表现、多数呈平行位生长，其临床表现、超声特征与IGM 相似，二维超声极易误诊[11-12]。本研究结果显示，IGM 患者乳腺二维超声显示形态不规则占91.11%（41/45），呈平行位生长占84.44%（38/45），边缘不光整占88.89%（40/45）。DCIS 患者乳腺二维超声显示形态不规则占82.14%（46/56），呈平行位生长占71.43%（40/56），边缘不光整占85.71%（48/56）。提示二维超声特征对鉴别诊断IGM 与DCIS 没有帮助，因此，当患者无明显临床症状时，易误诊为恶性[13-14]。

IGM 在二维超声表现为混合性回声，后方回声无明显改变，病灶内多无微钙化，乳腺导管多无扩张，并伴有周围组织水肿及同侧腋窝淋巴结肿大；DCIS 内部以低回声为主，多数病灶含有微钙化，无组织水肿及同侧腋窝淋巴结肿大，可能与IGM 在病理上多表现为导管内炎症细胞渗出，上皮细胞增生，周边组织浆细胞及淋巴细胞浸润有关，而DCIS 表现为导管内肿瘤细胞恶性增生，钙盐沉积形成微钙化，其钙化多为沿导管方向走行，成簇状分布，一般无炎症反应表现[15-19]。超声弹性成像技术已发展成为一种客观评价组织硬度的方法，弹性评分是通过色彩来分辨不同组织的弹性属性，蓝色表示最硬组织，红色表示最软组织。超声弹性比值法是通过比较两个区域弹性系数的差异反映硬度比值，从而更加客观地评估病灶的硬度[20-21]。本研究结果显示，IGM 患者弹性比值为（1.92±0.34），弹性评分多为1～3 分。IGM 以肉芽肿形成为主要特征，由于炎症细胞浸润，导管扩张，部分形成脓肿，其硬度明显低于DCIS，与姚春等[22]研究结果相似，然而其并未报道诊断IGM 与乳腺癌弹性比值的阈值及评估弹性比值在鉴别IGM 与乳腺癌方面的诊断效能。本研究结果显示，IGM 患者弹性比值显著低于DCIS 患者，应用应力式弹性成像测得的弹性比值鉴别诊断IGM 与DCIS 的临界值为2.27，以此临界值鉴别诊断IGM 与DCIS 的效能最高，弹性比值作为一种半定量方法，客观反映病灶与周围正常组织的相对比值，同时避免了检查医师的主观判断对检查结果的影响，早期诊断IGM 可减少患者不必要的手术，这个结果与相关学者[23-24]的研究结果一致。DCIS 患者弹性比值为（3.45±1.14），弹性评分多为4～5 分。DCIS 的肿瘤细胞位于导管内，病理基础为肿瘤细胞的快速生长致部分肿瘤细胞缺氧坏死，同时纤维组织过度增生导致钙盐沉积并形成微小钙化，肿瘤细胞本身会导致弹性物质在导管或小血管周围聚集，从而导致病灶的弹性增加[25-27]。乳腺肿瘤内部及周围的结构变化，解释了本研究结果，并与之相一致。

本研究纳入结节形态、方位、边缘、内部回声、后方回声特征、微钙化、导管扩张、周围组织水肿、血流分级、同侧腋窝淋巴结肿大、弹性成像等多模态超声特征，分析IGM 与DCIS 患者的影像学特征，得出超声弹性成像技术在诊断DCIS 中具有一定优势。由于本研究样本量有限，需进一步扩大样本量，纳入更多的多模态超声特征，如超声造影，同时需增加DCIS 类型以进一步分析探讨弹性成像技术及超声造影对DCIS 的诊断价值。

综上所述，IGM 与DCIS 在二维超声表现上有一定的相似，超声弹性成像技术对于两者的鉴别诊断有一定的价值。