剖宫产瘢痕妊娠给予宫腔镜联合子宫动脉栓塞的效果分析

宁瑶

（吉林市化工医院 妇产科，吉林 吉林 132021）

0 引言

临床是有剖宫产手术史的女性中，有0.15%的女性会在再次妊娠时发生剖宫产瘢痕妊娠[1]。当前，我国剖宫产手术的使用率增加，这也直接导致剖宫产瘢痕妊娠患者数量增加[2]。剖宫产瘢痕妊娠虽然在初期一般不会带来严重的临床表现，但随着时间的推移，剖宫产瘢痕妊娠会导致子宫破裂、大出血，在治疗时可能需要切除患者的子宫，甚至无法有效治疗，使其发生生命危险[3]。因此剖宫产再次妊娠女性应加强产检，在发生轻微症状时立即就医，以便尽早诊断疾病。治疗剖宫产瘢痕妊娠的方法包括药物治疗和手术治疗。随着微创技术的进步，微创手术在治疗剖宫产瘢痕妊娠方面得到广泛的应用。子宫动脉栓塞术、宫腔镜清宫术等均为治疗剖宫产瘢痕妊娠的微创手术。本文就是对剖宫产瘢痕妊娠给予宫腔镜联合子宫动脉栓塞的效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究对象均为2019年5月-2020年9月我院收治，根据纳入排除标准筛选，共入选78例。纳入标准：①剖宫产史明确；②β-HCG试验阳性；③腹部无压痛，可伴有阴道出血，且量少；④瘢痕妊娠经彩超确诊；⑤绒毛组织种植于子宫瘢痕部位深肌层；⑥生命体征平稳。排除标准：①严重心肺疾病；②凝血功能障碍；③近期有甲氨蝶呤使用史；④子宫大出血病史；⑤本研究治疗措施或所用药物禁忌证。根据随机平均的原则在对照组和观察组各分入39例患者。对照组年龄范围25～39岁，平均（32.35±3.25）岁，孕次1～4次，平均（1.23±0.31）次，停经时间33～71d，平均（55.39±7.21）d。距离前次剖宫产时间59～99个月，平均（69.23±9.25）个月。观察组年龄范围26～39岁，平均（32.39±3.21）岁，孕次1～4次，平均（1.21±0.32）次，停经时间35～75d，平均（55.62±7.31）d。距离前次剖宫产时间59～93个月，平均（69.31±9.21）个月。经统计对比，两组一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组治疗方法包括甲氨蝶呤静脉滴注+超声下清宫术。甲氨蝶呤的静脉滴注剂量初始为1mg/kg。滴注完毕后根据血清β-HCG决定是否继续使用。若降低幅度在20%以下，则继续滴注1mg/kg。注意保持使用甲氨蝶呤总量在200mg或以下。在血清β-HCG水平降低至1000IU/L左右，进行超声下清宫术，术中以负压吸引的方式对妊娠物予以清除。观察组治疗方法包括子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤子宫动脉灌注化疗+宫腔镜下清宫术。协助患者平卧，并进行局麻。将右侧股动脉作为穿刺血管，置入4F导管，并到达子宫动脉中。注入甲氨蝶呤50mg，而后注入明胶海绵颗粒，栓塞子宫动脉的主干及相关分支。以子宫动脉主干在DSA下显影但子宫分支不显影为标准。动态检测血清β-HCG。在血清β-HCG水平降低至1000IU/L左右、孕囊血流信号明显减少时，在宫腔镜下进行清宫术，术中以负压吸引的方式对妊娠物予以清除。

1.3 观察指标

对手术出血量、手术时间、术后排气时间、术后住院时间、术后阴道出血量、术后阴道出血时间予以记录。于术前、术后2d、术后7d、术后14d和术后21d分别检测一次患者的血清β-HCG。对比两组患者术后疼痛情况，疼痛评价方法为VAS法。对比术后并发症的发生率。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示、行t检验，计数资料以百分数表示、以卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标对比

手术出血量、术后住院时间对比，观察组更低（P＜0.05）。手术时间、术后排气时间对比，P＞0.05。详见表1。

表1 手术相关指标对比（）

表1 手术相关指标对比（）

2.2 术后阴道出血与VAS评分对比

术后阴道出血量、术后阴道出血时间、VAS评分对比，观察组更低（P＜0.05）。详见表2。

表2 术后阴道出血与VAS评分对比（）

表2 术后阴道出血与VAS评分对比（）

2.3 术后血清β-HCG水平对比

术前两组血清β-HCG水平对比（P＞0.05）。术后2d、术后7d、术后14d和术后21d血清β-HCG水平对比，观察组更低（P＜0.05）。详见表3。

表3 术后血清β-HCG水平对比（）

表3 术后血清β-HCG水平对比（）

2.4 并发症对比

并发症发生率对比，观察组更低（P＜0.05）。详见表4。

表4 并发症对比[n(%)]

3 讨论

患者的孕囊、胎盘及绒毛组织在前次剖宫产子宫切口处着床，被称为剖宫产瘢痕妊娠。剖宫产瘢痕妊娠的发病原因目前仍不十分明确。有学者认为，这一疾病的发生可能是剖宫产手术中缝合切口时组织错位、发生感染，术后切口愈合不良，形成较为宽大的瘢痕，子宫瘢痕部位缺乏内膜间质蜕膜或功能有缺陷[4]。据分析，若患者在剖宫产手术的围手术期使用大剂量的激素或术后发生贫血、低蛋白血症，均可导致切口愈合不良，进而导致其再次妊娠时发生瘢痕妊娠[5]。此外，进行体外受精、刮宫、人工剥离胎盘等诊疗操作也会导致瘢痕妊娠的风险增加[6]。瘢痕妊娠可根据妊娠物的生长方向和子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠患者和Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者的妊娠物仅部分着床于子宫瘢痕处，部分和大部分妊娠物在宫腔内，进行彩色多普勒超声检查时可见瘢痕部位呈低阻血流。但Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠患者的妊娠物与膀胱之间的子宫肌层厚度＞3mm，而Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者的妊娠物与膀胱之间的子宫肌层厚度≤3mm。Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠患者的妊娠物完全着床于子宫瘢痕处，并向膀胱方向凸出，进行彩色多普勒超声检查时可见瘢痕部位呈低阻血流，且妊娠物与膀胱之间的子宫肌层厚度≤3mm甚至缺失。

在急腹症中，剖宫产瘢痕妊娠比较少见，但危险性却较高。剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产手术的远期并发症，且患者的病情通常比较严重，若未及时发现或进行治疗，甚至会威胁患者的生命[7]。近几年，我国剖宫产瘢痕妊娠的发生率有所提高，这与我国剖宫产手术率的提高有着密切的关系。在诊断剖宫产瘢痕妊娠时，临床医生的依据是临床症状、影像学检查结果、血清β-HCG水平。治疗剖宫产瘢痕妊娠的方法是终止妊娠。而为剖宫产瘢痕妊娠患者终止妊娠的方法较多，保守治疗、手术治疗均可获得一定的效果[8]。在单纯保守治疗时，剖宫产瘢痕妊娠患者的并发症会有很多，如月经紊乱、宫腔感染、宫腔粘连等，而且其需要较长时间的恢复。如果没有彻底清除患者的妊娠物，那么仍需要进行手术治疗，甚至可导致患者因为手术治疗不及时而发生子宫穿孔、大出血，对患者的生命造成严重的威胁。而不管进行的是保守治疗还是手术治疗，对患者进行止血都是重点。妊娠物周围的血供丰富，瘢痕处的肌纤维又非常脆弱，而且较薄，在发生血管破裂后，不仅患者自身的凝血机制无法达到良好的止血效果，而且药物治疗、血管断端电凝都未必会得到良好的效果，因此一定要采取有效的措施来阻断血供。

子宫动脉自髂内动脉前干发出，向内下方穿经子宫阔韧带基底部，在距离子宫颈外侧2cm左右的位置从输尿管末段的前上方越过，达到子宫的侧缘，并从此分为上支和下支，上支较粗，下支较细。子宫动脉栓塞的出现为临床治疗剖宫产瘢痕妊娠带来了技术突破。子宫动脉栓塞能有效地阻断子宫的血供，使得妊娠物在缺血的情况下萎缩，而且能大量地减少清宫手术过程中造成的出血。甲氨蝶呤是一种抗代谢药物，可抑制二氢叶酸还原酶，影响四氢叶酸的合成，从而对DNA合成起到抑制作用。甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠可抑制滋养细胞增生，促进绒毛变性、坏死，进而使妊娠物的发育停止、坏死，同时不对正常细胞的代谢造成明显的影响。而在子宫动脉栓塞时，会在患者的子宫动脉置入导管，通过导管用药，能使甲氨蝶呤等杀胚药物的浓度更集中于妊娠物中，在减少甲氨蝶呤的用量的同时获得良好的疗效和安全性。而且子宫动脉栓塞时，通常只需要在患者的股动脉进行穿刺，不会对患者造成较大的切口。在子宫动脉栓塞得到良好的效果后，宫腔镜清宫术的实施也会变得更加顺利。宫腔镜是一种纤维光源内窥镜，用于子宫腔内检查和治疗。宫腔镜是微创性妇科诊疗工具，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。宫腔镜的镜体前部进入宫腔后，可将部分组织的影像放大，从而直观、准确地进行诊断宫内病变、进行诊疗操作。宫腔镜下实施清宫术比超声更能清楚地了解到妊娠物的位置、清除程度，从而减少对子宫的创伤，降低妊娠物残留的概率，有利于身体康复、月经复潮。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠给予宫腔镜联合子宫动脉栓塞在减少手术创伤、促进术后快速康复方面效果显著，还能降低并发症的发生率，临床应用价值显著。