精细化管理的电子病历对病案管理的促进作用

陆奕羽

河池市人民医院 广西 河池 547000

引言

现阶段医院信息化建设过程中，电子病历系统已成为关键内容，且无纸化电子病历已成为医院信息化建设核心。国家卫计委于2010年2月22日制定了《电子病历基本规范（试行）》，并提供了电子病历新规，且于2017年4月1日起施行[1]。但如何合理应用电子病历信息数据库的共享功能，对电子病历意义针对性管理，已成为电子病历及病案管理系统亟待解决问题[2]。近年来，随着我国医疗技术不断完善，对电子病历重视程度也是随之递增，最新研究发现，精细化管理模式应用于电子病历中可获得显著价值，能够有效对病案起到合理化管理作用[3]。鉴于此，本文选取2019年1月—2020年7月期间电子病历，对所有病历均实施精细化管理，并予以深入分析，详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1月-2019年6月精细化电子病历管理前800份出院病案，另选取2019年7月-2019年12月使用精细化电子病历病后的850份出院病案。2组电子病历中男女比例分别为：400∶400、425∶425；年龄分别为21-86岁、27-85岁，均值分别为（73.45±1.35）岁、（72.42±1.12）岁，两组在一般资料方面差异无意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

精细化电子病案管理前管理办法：①病理回收：使用纸质病案，定时回收纸质病案，将其以科室、时间为标准进行病案整理，各病区护理部纸质病案整理完成后，由物业公司收集送到病案室，并进行人工记录；②病案首页记录：病案首页录入时，保证录入准确、完整；③病历借阅：借阅病理时，结合借阅科室、病历时间等，在固定位置查找纸质病历，并在纸质交接本上准确登记，包括病历借阅时间、借阅人、借阅病历相关资料、归还时间等，并由双方交接完成；④病历复印：患者出院复印病历时，找到纸质病历后及时复印；若病历尚未及时回收，则由相应病区临时将患者病历送至复印时复印，以满足患者出院时病历需求；⑤病历编码：依据临床医师诊断结果进行编码，若编码异常情况，及时查阅资料以保证编码准确性。

精细化电子病案管理具体措施：①纸质病历签收与回收：我院出院病历的病案首页已应用病案相关系统，出院所有纸质病历由专业人员管理；增加原有病案失踪系统，主要方案为增加纸质病案条形码，需要记录病案、获取患者信息时，均可通过扫描条形码完成；回收病案时，通过扫描条形码系统可自动将信息发送至病案室，病案达到档案室后，由病案管理人员再次扫描首页条码，系统可自动签收纸质病历，并予以详细核对，严格规避人工签收纸质病历造成误差。②病案借阅：纸质病历借阅，通过电子病历首页的条形码，每次借阅扫描纸质病历条码可自动形成一个借阅表格，借阅纸质病历归还也同样通过首页条形码予以扫描，同时和原有表格实施对比，自动形成未归还病历表格。③病案复印：电子病历诸多信息均可共享，复印人员可直接从系统直接搜患者姓名，即可调出患者病案信息，并打印出多种患者所需资料，其复印信息也自动登记。④ICD-10编码、首页录入：由于我院使用病案统计管理信息定时实施自动化分析，进而从电子病历获取数据，诸多首页信息已自动生成，编码录入人员具有合理时间判断纸质或电子病历，并补充、核对相关信息，确定更为合适的ICD-10编码；ICD-10编码时，如出现诊断结果与编码不符时，系统会自动弹跳出异常信息，并通过定期更新数据库，以及时提升ICD-10编码库内编码数据完整性，满足准确编码需求。

1.3 观察指标

①比较两组精细化管理前后纸质病历回收率。统计比较两组纸质病历回收率，回收率=回收数量/总纸质病案量。②比较两组病历管理用时，包括纸质病历签收时间、首页录入时间、借阅病历时间、病历复印时间。a.纸质病历签收时间，开始时间接收到纸质病历开始，终止时间为成功签收确认；b.比较两组病历首页录入时间，起始时间为准备录入病历首页开始，终止时间为病历首页完整记录时；c.比较两组病历借阅用时，起始时间为准备借阅病历时，终止时间为病历借阅交接完成时，包括纸质交接记录完成或电脑记录完成时；精细化管理前，共计51份借阅病历；精细化管理后，共计58份借阅病历；d.比较两组病历复印用时，收集、统计出院后需要复印病历患者复印病历时间，起始时间为患者提出复印病历时，终止时间为患者拿到病历复印件时；精细化管理前，共计67例患者需复印病历；精细化管理后，共计71例患者需复印病历。③比较两组ICD-10编码正确率。④比较两组患者满意度：收集需要复印病历患者对病历管理满意度，总分为10分，0～5分、6～8分、9～10分分别表示不满意、基本满意、非常满意，满意度=（非常满意+基本满意）/例数×100%。⑤比较精细化管理前后病历管理质量。总结统计两组病历管理质量，包括纸质病历回收质量、病历首页录入质量、病历借阅质量、病历复印质量、ICD-10编码质量，满分为10分，0～5分、6～8分、9～10分分别表示管理质量差、良、优，管理优良率为（优+良）/总纸质病案量×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较精细化管理前后病案管理效率

精细化管理后纸质病历回收率为98.94%，较精细化管理前97.50%高，CD-10编码正确率为99.53%，较精细化管理前98.50%高，纸质病历签收时间、首页录入时间、借阅病历时间、病历复印时间较精细化管理前短（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组精细化管理前后病案管理效率

2.2 比较两组患者对病历管理满意度

精细化管理后病案管理满意度为97.18%，较精细化管理前88.06%高（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组患者对病历管理满意度[n（%）]

2.3 比较精细化管理前后病历管理质量

精细化管理后病历管理质量中管理优良率为98.71%，较对照组97.00%高（P＜0.05），见表3。

表3 比较精细化管理前后病历管理质量[n（%）]

3 讨论

医院推行精细化管理主要将精细化管理理念结合到现代医学管理的一种模式，强调管理工作精细，强化医疗管理水平，促进医院经济效益和社会效益同步加强，进而优化各部门工作质量及工作效率[4]。

未采纳电子病历精细化管理前存在以下问题：①纸质病历归档具有不同程度的滞后性，各病区护理部整理好出院病历后，由相关物业方式送至病案室，手工登记可产生一定误差。②病案首页信息由病案室全部重复录入，录入工作质量较低，加之电子病历尚未全部无纸化，病案借阅诸多内容，且必须依据纸质病历，进而极易出现误差及病历找不到现象，增加工作难度及时间。③由于病案所有信息无法共享，使出现病历复印需依据纸质病历，加之部分纸质病历无法及时回收，甚至让病区临床将出院纸质病历送来病案室复印。④出院病历需合理修改，并激活病历，医师修改后未及时更改纸质病历，导致电子病历和纸质病历存在一定误差，进而降低临床工作效率。而精细化病案管理能够有效规避人工签收纸质病历造成误差，强化纸质病案签收的质量及效率，同时降低人工借阅病历产生误差，强化借读电子病历和纸质病历工作质量。

本文研究显示，精细化管理后纸质病历回收率为98.94%，较精细化管理前97.50%高，CD-10编码正确率为99.53%，较精细化管理前98.50%高，纸质病历签收时间、首页录入时间、借阅病历时间、病历复印时间较精细化管理前短，考虑原因为：常规管理中，管理办法多由医护人员及病案管理员手动录入，在病历管理期间易受人为主观因素影响最终管理质量，出现病历调取时间延长、易出现纸质病历丢失等情况，因此纸质病历回收率相对较低，影响最终病历管理质量；实施精细化管理的电子病案干预，可在管理期间，最大程度上提升管理客观性，并在病历管理中，在病案首页粘贴有条形码，在病历院内流转期间，均可通过扫码直接将信息录入在电脑文档信息中，减少人为交接引发的交接错误，进而可提升病历管理效率。本次研究结果显示，精细化管理后病案管理满意度为97.18%，较精细化管理前88.06%高，考虑原因为，需要复印病历患者护理满意度调查中，精细化管理前，需找到纸质病历进行复印，若因病案管理延误性影响病案调取及时性，患者等待时间延长，可增加患者应激情绪，影响对病历管理满意度评价质量，因此病案管理满意度相对较低；精细化管理后，患者需复印病历后，在系统内直接搜索患者姓名即可调出患者病历档案，可最大程度上缩短患者等待病历复印时间，减少其等待时间，减少患者负性情绪发生风险，使其保持客观情绪进行病历管理满意度评价。本次研究结果显示，精细化管理后病历管理质量中管理优良率为98.71%，较对照组97.00%高，考虑原因为，精细化管理前，病案管理需依靠医护人员及管理人员多方交接，在管理期间存在较多主观因素，影响病案管理质量；而实施精细化管理后，可提升病案管理效率，减少人为操作管理缺陷，以最大程度上提升病历管理质量，进而可提升病历管理优良率，满足临床病案管理需求。

综上所述，电子病历中实施精细化管理可获得显著价值，可提升精细化管理质量、提升患者病案管理满意度及病案管理优良率，值得临床应用及推广。