农村医养结合服务：缘起、困境、策略

摘要：

在人口老龄化背景下，发展农村医养结合服务因应了健康中国战略的要求。我国农村地区正在积极探索开展医养结合服务，但在发展过程中，依然存在供给主体责任模糊、供需矛盾突出、具体政策有待完善等深层次问题。为此，需围绕界定政府责任、确立服务层次，评估服务需求、加大资源供给，推进政策完善、优化监管内容等方面开展工作，科学有序迎接农村人口老龄化挑战。

关键词：

医养结合服务;人口老龄化;健康老龄化

中图分类号：D669

文献标识码：A

文章编号：16738268（2022）02010708

近年来，我国人口老龄化程度日益加深，第七次全国人口普查公告显示，我国60岁以上人口2.64亿，占总人数的18.7%[1]。加之家庭养老功能的逐渐弱化，养老问题受到社会的广泛关注。且大多数老年人由于行动能力退化和免疫力降低，导致他们患病的几率增加。因此，老年人生活中不仅需要养老照料服务，还迫切需要医疗卫生服务。在此背景下，2019年，中共中央、国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》指出，积极推进健康中国建设，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务体系，健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。由此可见，政府提出的医养结合新型养老服务模式，既是为了应对人口老龄化的重大决策，也是实施积极老龄化、健康中国战略的重要举措[2]。自我国医养结合政策实施以来，主要是在经济条件较好的城市地区开展，而资源有限、养老保障制度不够健全的农村地区的服务供给却相对较少，远远不能满足农村老年人对于医养结合服务的现实需求。

为此，笔者希望通过探究农村医养结合服务产生的缘由和发展面临的困境，从而提出有益的对策建议。其目的是补齐农村地区养老服务的短板，缩小医养结合服务供给的城乡差距，改善农村老年人的生活质量，完善我国养老服务体系。

一、农村医养结合服务的缘起

（一）农村开展医养结合服务的现实需要

首先，农村地区老年人对慢性疾病治疗积极性不高，导致病情延误、治疗成本增加。我国自20世纪90年代开始步入老龄化社会，老年人口的增长速度不断加快，慢性疾病的发生率也随之增加。根据国家卫健委数据统计，我国75%以上的老年人至少患有一种慢性疾病[3]。慢性疾病不同于突发性疾病，其对老年人造成的健康损害不会马上显现，故老年人及其家人不太重视;另外，受经济收入限制和药店覆盖率低等影响，农村地区老年人对于慢性疾病的治疗普遍缺乏积极的态度，一旦慢性疾病得不到及时控制或治疗，病情将会随之恶化，从而加重治疗成本。而积极接受治疗的老年人也不得不在家庭、医院和养老机构之间来回奔波，其结果既加重老年人病情，也增加家庭养老负担。相比城市老年人，农村老年人慢性疾病的负担更重，因为患有慢性病的农村地区老年人占68.23%，功能障碍和自评为不健康的可能性更大[4]。医养结合提供的疾病干预和健康管理服务，能有效提高农村老年人的健康意识和保健知识，从而降低疾病发生率。

其次，农村地区“空心化”严重，老年人家庭养老和长期照护需求得不到满足。《中国家庭发展报告（2015年）》指出，流动家庭和留守家庭已经成为中国家庭的常规模式，人口流动使得家庭在教育子女和赡养老人等方面的功能弱化[5]。特别是大量农村劳动力转移到城市，使得原本以家庭养老为主的农村传统养老模式陷入困境。随着工业化、城镇化进程的加快，农二代、农三代相继离土出村，据2020年民政部統计数据显示，截至2019年底，农村留守老年人口规模达1.4亿人[6]。

这些留守老人生活起居方面，每天随便吃一餐是常态;就医方面，“小病拖大病挨”是常态[7]。农村自主养老和互助养老更多适用能够自理且有一定经济来源的老年人，而对于大部分退休金有限的农民来说，享受医养结合服务存在难度。因身体机能的缺失具有不可逆性，故失能老年人更需要长期照护服务的供给;同时，他们对于长期照护的需求也存在差异，照护服务主体也应是多元的。长期照护的责任主体顺序为“个人家庭政府与社会”，这就决定了长期照护需求遵循这一顺序不断外溢[8]。在现有条件下，农村地区老年人长期照护供给主体存在断层现象，需要政府或社会提供医养结合服务进行补给，原因如下：一是大多数农村失能老年人的经济能力没办法自行负担长期照护服务的费用，致使服务需求得不到满足;二是作为第二责任主体家庭的供给能力也出现真空现象，大量青壮年外出打工，导致家庭成员的照护职责存在缺失;三是农村地区护理院等服务供给机构相对较少，可选择购买服务的种类也不多，家庭层次主体的照护服务供给程度不高。因此，这就需要作为第三责任供给主体的政府加大农村地区医养结合服务的投入，并积极引入社会力量参与，填补失能老年人长期照护服务需求的空缺。

最后，整合医疗卫生和养老服务供给，提升公共服务效能。这主要表现在两个方面：一是人力资源的整合，农村养老服务养护人员短缺现象尤为突出，需要拓展专业人才技能。基层医疗卫生人员应深度介入护理服务，为养老责任人缺位的老年人的照护提供支持;养护人员扩展“医”的功能，

不是指承担医生的医疗诊治服务职责，而是通过基本护理知识的学习，在工作中缓解失能老年人的生理痛苦，适度弥补护理人员不足的空缺。二是场地的整合，医养结合服务为老年人提供一个平台，以养内设医模式或医内设养模式，做到场所、设施的功能延伸，力求一站式解决养老和就医的需求。

（三）农村医养结合服务研究进展

农村地区老年人对健康养老的服务需求与农村养老资源短缺的矛盾，使得关于医养结合的相关问题得到越来越多学者的关注。这主要表现在如下三个方面：

一是对医养结合供需失衡的研究。邓大松等学者认为，目前养老服务行业因缺乏活力、市场细化程度不足、产品类别单一，难以匹配健康养老服务需求的多元化和梯度递进趋势，造成供需结构失衡的困境[9]。原新等学者从居家、社区和机构医养结合的需求差异与供给总量和结构失衡等方面，分析了我国医养结合供需失衡的现状[10]。赵定东等学者指出，农村医养结合养老服务存在政策制度与现实需求、供给主体与实施细则、地方政府行为与居民需求的供需错配问题[11]。医养结合服务的本质是有效的服务供给，医养结合服务的供需失衡反映了当前此类养老服务产品对于多层次养老的需求定位不清，致使供给的有效性不足。

二是对医养结合服务运行机制不畅的研究。

刘亚娜提出，我国医养结合服务的困境在于政策网络的协同度不高，人才建设与培养和服务绩效评估等相关职能部门协同运行机制不畅，并从环境支持、服务供给和实际需求几方面梳理了医养结合政策网络，期望医养结合服务能在整体协同视角下实现多元化和异质化发展中的利益共通[12]。封铁英等学者研究认为，医养结合养老服务是基于主体互动、实现价值共生的互动逻辑，并总结出优化医养结合战略协同策略和破除机制运行不畅的实现路径[13]。王浦劬等学者指出，医养分离是因为主体间隐含多重复杂博弈行为，合理分担机制、责任共担机制和资源整合机制的建立，能够促进医养结合，强化社会福利保障和公平正义原则[14]。由于医养结合服务既涉及民政、财政等政府部门的职能交叉监管与政策融合，又包括政府、社会组织和老年人等多主体的互动，使得医养结合服务的运行、监管、责任分担等方面还存在“堵点”。

三是对医养结合多主体责任边界的研究。医养结合服务需求的多样性，决定了多主体应协同参与。医养结合服务的有序发展，关键在于确定政府、社会力量和老年人在医养结合服务中的角色定位，并处理好多元主体之间的关系。李长远等学者从财政政策角度分析，认为医养结合服务应厘清政府、市场和社会的财政责任边界，明确政府所要承担的完全、部分和适度补贴的责任[15]6971。唐健等学者认为，目前农村地区医养结合服务出现多元参与与多元失灵并存的局面，导致政府、市场、社会和家庭等主体在医养结合场域出现错位等现象，因此需要对农村医养结合服务主体责任进行反思[16]。王彦斌等学者则从农村地区资源短缺的现状和底线公平的价值取向方面切入，认为农村地区医养结合服务多元供给，应立足我国国情和制度局限性，构建有助于多元介入且各自发挥优势的多层次医养结合服务体系[17]。农村地区资源短缺的现状与福利多元主义所主张的吸引社会力量参与公共服务供给相适应，因此，我们要厘清政府责任，引导、协调社会力量参与，促进农村地区医养结合服务健康发展。

综上所述，学界对医养结合服务相关问题已有大量研究，为其发展提供了理论支撑。但现有研究也存在不足之处：一是关于农村地区的医养结合服务研究相对薄弱。现有研究主要围绕经济条件较好的城市展开，而对医疗卫生服务和养老服务资源相对匮乏的农村地区医养结合服务研究较少。为此，应就农村与城市老年人需求的异质性、保障政策的不足和供给主体单一等农村医养结合服务中出现的问题进行探讨，以促进资源整合，提高服务效率。二是农村医养结合服务研究应有其独特性，而不是城市模式的移植。鉴于农村经济和社会保障相对落后，以及我国老年人福利供给的城乡差异，我们需要结合农村实际情况，制定与城市医养结合服务有区别的运行模式和支持政策。

二、农村医养结合服务的现实困境

农村医养结合服务体系的完善，直接关系到农村老年人的幸福感、获得感和安全感，但目前农村地区的医养结合服务发展仍存在一定困难。

（一）服务供给主体责任模糊

福利多元主义视角下，政府、营利性组织和非营利性组织等服务主体在农村医养结合服务中扮演着不同的角色，发挥着不可替代的作用[18]。该理论最为显著的特征，即通过分权和参与实现福利多元化。分权是政府将部分公共服务职能放权给市场和社会，以达到共同治理的目的;参与则是非政府组织、社会团体和志愿者等都可以成为福利提供的主体。虽然多元主体共同参与医养结合服务有助于丰富服务供给数量和供给层次，但各主体所处地位和所分担责任不同，易导致主体间目标和利益追求不一致，如不能厘清各主体责任，将出现供给质量低下等问题。

一是政府主体职能有待强化。从公共服务层次上看，医养结合服务的基础部分属于基本公共服务，在公共服务均衡化发展路径之下，这部分医养结合服务需要为全体老年人提供保刚需、普惠化的兜底型公共服务，即需要国家财政资金的投入和保障。目前，我国农村地区仍以传统的家庭养老为主，政府仅对少数农村“五保”户和特困老年人等特殊群体提供兜底保障，不属于被政府特殊照顾的部分农村留守老年人往往因无力承担机构养老的费用而被迫选择家庭养老。正如美国

学者登哈特所言：“政府机构应该在法律和责任的约束范围内努力地提供尽可能高质量的公共服务。”

[19]因此，为解决社会发展不平衡不充分的问题，对于资源匮乏、养老保障制度不完善的农村地区，要加大政策的支持和财政补贴力度，扩大政府兜底责任范围，让更多家庭困难老年人能享受医养结合服务。

医养结合服务属于多头管理：民政部门负责养老服务，衛健部门负责医疗服务，人社部门负责人力资源管理等，理应由政府做好顶层设计，形成有机协同的整体。但目前，医养结合服务实践中因各职能部门职责界定较模糊，管理分散和政出多门极易产生利益纷争、责任推诿和政策落实不到位等现象，交叉重叠的管理使得医养结合服务出现“九龙治水”的局面。这降低了社会保障管理的规范性，影响政府服务供给主体性的发挥。

二是各主体责任划分不明确。目前，我国医养结合服务仍处于政策选择和制度完善过程中，对各主体的责任划分缺乏明确界定。2019年，国家卫健委等12个部门联合出台的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）（以下简称《意见》）仅提到应鼓励社会力量举办医养结合机构，但对社会力量如何参与医养结合服务及参与后的保障措施等均未做具体的规定。老年社会福利供给研究的核心是对供给主体的认定以及不同供给主体之间的责任平衡与边界划分[20]。一方面，医养结合服务需要市场主体的参与，以弥补政府供给的不足;另一方面，政府对于市场主体逐利的本质又存在不信任态度，在制度中设置相应门槛以约束市场主体的行为，这就导致医养结合服务中市场主体的生存空间被压缩。农村地区受经济社会发展和资源供给的限制，医养结合服务中市场主体的运营维系更为困难。为此，政府应制定规则，通过明确划分各主体的责任边界和服务范围，完善监管机制，将市场逐利控制在一定范围内，激发市场主体活力，起到“掌舵者”的作用。在农村地区财政资源和人力资源有限的前提下，树立全社会各主体共同承担医养结合服务的责任理念，既能充分调动多元主体积极参与农村医养结合服务，又可避免因政府社会资源短缺而造成公共服务供给的不足。多方主体承担医养结合服务，满足老年人多层次养老需求是未来发展趋势。

（二）服务供需矛盾突出

医养结合服务多层次保障体系的顶层设计正在逐步完善，但在农村地区落地过程中却出现了诸多问题，造成医养结合政策没有达到预期目标。其中最为突出的是农村医养结合服务的供给与需求出现错配。

第一，农村医养结合服务资源紧缺，老年人医疗卫生服务和养老服务需求得不到满足。农村自理老年人、半失能老年人和失能老年人对医养结合服务需求存在差异：自理老年人多关注健康管理和疾病预防服务;失能老年人和半失能老年人则对疾病治疗、康复护理和长期照护等服务的需求更大。农村医养结合服务的主要模式是两室联建，即以养老机构为中心，在机构内设治疗室、药房等，配备一定比例的医生和护士，实现养老服务和医疗服务的无缝衔接。但现实情况却是大部分农村养老机构的医疗设施欠缺，医护人员配备不足，医疗卫生服务对养老服务的支撑作用没有得到凸显。从医疗床位数看，2020年我国城市每万人医疗机构床位88.1万张，农村每万人医疗机构床位49.5万张[21];从医护人员配备看，每万人拥有城市卫生医护人员115人，而每万人拥有农村卫生医护人员仅52人[21];从农村医疗机构服务内容看，主要以救治急性病人为主，对于失能、半失能且患有慢性疾病需要长期康复治疗的老年人，则无多余的资源提供照护服务。笔者在GY镇调研时，也发现了上述问题。GY镇仅有一家养老机构，现供养41人、寄养50人，其中慢性病患者占比高达93%。该养老机构未聘请专业的医务人员，对于老年人的常见病多以被动治疗为主，有效防治干预缺失。为解决老年人看病难问题，2019年，该养老机构设置了GY镇卫生院综合科室，为院内老年人和周边居家养老老年人提供医疗卫生服务。至此，GY镇仅有的一家养老机构通过养内设医的模式，实现了医养结合服务，该镇的基础设施虽有所改善，但在服务内容和资源供给等方面与当地老年人的实际需求差距仍然很大。

第二，农村医养结合服务供给主体单一，社会力量参与不足。在农村地区社会保障制度不完善和财政补助有限的前提下，需要社会力量来承担相应的供给责任，但目前我国农村地区多元主体供给模式还不够成熟。一方面，农村地区老年人养老消费购买力不足。虽然新农合制度逐步完善，为农村老年人的健康生活提供了一定物质帮助，但现行的新农合制度不包括护理服务，导致农村老年人购买养老服务的意愿和能力受到限制。《中华人民共和国2020年国民经济和社会发展统计公报》显示，农村居民人均可支配收入17 131元，农村居民人均消费支出13 713元，恩格尔系数为32.7%;而城镇居民人均可支配收入43 834元，城镇居民人均消费支出27 007元，恩格尔系数为29.2%[22]。由上述数据可知，农村居民人均可支配收入与城镇居民相比存在较大差距，其养老服务的消费能力也相对较弱。农村集体经济组织力量薄弱，对农村居民养老金不足部分也无力承担。另一方面，农村社会化养老市场吸引力不足。由于投资大、成本回收周期长，部分优惠政策落实不到位，使得民间资本很难被吸引进来;那些在城市中社会资本热衷投资的高端医养结合机构，在农村的需求不旺盛，从而导致社会力量参与度不高。“据2016年第二轮家庭追踪调查结果显示， 农村社会化养老照料的比重2.8%， 反映出社会化养老在多数农村刚刚起步，养老机构提供的社会化照料服务未能吸引更多老年人的参与。”[23]特别是欠发达地区的农村养老机构和医疗机构，主要依赖村、乡镇级的政府资源给予低层次的保障，只有极少数的民营机构参与其中。

（三）具体政策有待完善

近年来，为探索医养结合服务的内涵、目标和任务等，

中央和地方陆续出台了一系列与医养结合相关的政策和文件，以期促进医养结合服务的健康发展，积极应对人口老龄化问题。但部分政策内容在设计层面和执行层面都存在一些问题，需要进一步完善。

一是政策设计层面笼统模糊。医养结合服务政策设计比较模糊，为了减少决策过程冲突，医养结合服务政策更多采取的是“指导性和宏观性”的表述[24]。在现实推进中，地方政府在出台配套政策时，更多是对上级政策文本的照搬，只对表述明确的政策目标进行落实，模糊目标则不做具体细化要求。如上文提到的《意见》有两处涉及与农村相关的内容：“农村地区可探索乡镇卫生院与敬老院、村卫生室与农村幸福院统筹规划，毗邻建设”和“鼓励符合规划用途的农村集体建设用地依法用于医养结合机构建设”都没有做具体落实要求，基层政府在执行时具有较大的自由裁量权，可能会出现选择性执行的问题。特别是还有多数农村地区尚未将医养结合服务发展纳入国民经济和社会发展综合规划，难以有效发挥规划在医养结合服务发展中的统筹引领和约束作用[25]，更无具体任务要求。

二是執行层面监管不足。各地积极开展医养结合服务实践探索，实施效果基本以遵循绩效逻辑为导向，高度重视医疗床位数量、家庭医生签约率和双向转诊率等硬性指标的完成，忽视了对服务效果的监督管理。医养结合服务的监督管理，更多体现在老年人对服务的满意度、服务的可及性和服务的利用率等方面，为完成上级政府的考核任务，政策执行者极易出现重实施、轻监管的现象。受资源和条件的限制，我国农村养老服务事业与城市相比起步较晚，农村地区大多数居家养老老年人的医疗卫生服务享有水平还较低。因此，即使是部分与家庭医生签约的农村老年人，也可能碍于缺乏有效监督和专业评估等原因，使得医养结合服务的享有存在不确定性，特别是慢病管理、健康教育和康复训练等干预性措施存在不足，难以实现医养结合服务要求的达到预防、降低失能风险的目标。

三、农村医养结合服务的发展策略选择

在农村人口老龄化日趋严峻背景下，医养结合服务的发展十分必要。因此，寻找应对措施，突破目前农村医养结合服务存在的痛点和难点，具有重要意义和现实价值。

（一）界定政府责任，确立服务层次

党的十九大报告提出实施健康中国战略，明确表示要“加快老龄事业和产业发展”。由此可见，“事业”和“产业”是两个不同的概念，清晰界定两者内涵有助于明确政府在医养结合服务中的责任边界，为更好地解决农村人口老龄化问题提供政策和组织保障。医养结合服务事业是指政府承担服务兜底责任，主要提供老年人的基本医疗卫生服务和养老服务，具有公益性和福利性的特点。医养结合服务产业则是以盈利为目的，以市场为供给，各类企业为经营主体的市场服务，其活动遵循市场竞争规则，主要满足老龄人多层次养老服务需求，是国家经济增长的重要组成部分。

“不同属性的产品或服务具有不同的供给逻辑，实现医养结合服务的有效供给首先应界定其产品属性，以明确其责任主体及提供方式。”[15]66根据需求的不同，可将医养结合服务划分为三个类型，即生存型、普惠型和高端型。生存型医养结合服务属于纯公共产品的范畴，政府直接给农村“五保”户老年人提供基本养老服务和医疗服务，使他们享有获得社会救助的权利，这也属于政府对养老服务的兜底责任，且政府提供的福利会随着社会经济的发展和财政水平的提高而变化。普惠型医养结合服务是指政府财政对医养结合服务的投入逐步由农村特困老年人向普通老年人扩展，内容较生存型服务有扩充，涵盖基本生活照料、康复护理和精神慰藉等。政府主要通过购买服务或者补助的方式为农村老年人提供抵偿服务项目。普惠型医养结合服务属于准公共产品范畴，政府承担的是补充和监管责任。由前述分析可知，需要由政府完全承担或部分承担的生存型和普惠型医养结合服务属于事业类型。而高端型医养结合服务属于私人物品，超出了基本公共服务的范畴，不属于财政福利支出范围。此类服务属于医养结合服务产业范畴，主要满足部分经济条件较好的老年人的高层次需求，故政府责任主要体现在规制服务健康有序发展方面。

无论是医养结合服务事业还是产业的发展，目标都是一致的，即厘清政府责任边界，处理好产业和事业、政府和市场的关系，满足当前和未来老龄人口的养老需求。特别是在经济条件较差和基础设施落后的农村地区，高端型医养结合服务的生存空间有限，主要还是以提供生存型和普惠型医养结合服务为主。作为养老服务事业的第一责任和最终责任主体，政府对农村地区医养结合服务的发展责无旁贷。为此，一方面，政府要加大财政投入，合理规划选址，增加生存型医养结合机构，让资源利用最大化;另一方面，政府要提高普惠型医养结合机构服务质量，降低运营成本，吸引更多农村老年人参与。

（二）评估服务需求，加大资源供给

“以需求为导向的健康养老服务能够更好地利用有限的医疗卫生资源，提高老年群体的医疗可及性与服务连续性。”[26]医养结合服务发展的目的在于整合医疗卫生和养老服务资源，使资源利用最大化，不断寻求供给与需求间的平衡。只有真正明了农村老年人对医养结合服务的具体需求，才能提供适合的服务，逐渐提高老年人对医养结合服务的满意度。

第一，建立農村老年人医养结合服务的多元需求评估体系，以跨学科团队对医养结合服务进行专业化评估。一方面，基于农村的实际情况，全方位考察老年人身体、心理状况与社会需要，引导他们树立以“健康管理”为主而非“疾病治疗”为主的健康养老理念;另一方面，客观而真实的需求评估可为供给主体提供有效参考，让医养结合服务更具针对性。目前，农村医养结合服务重点关注失能或半失能老年人的养老和照护，但对于居家养老自理老年人的医疗服务需求关注较少。事实上，只有降低自理老年人转为失能或半失能老年人的风险，才能真正减轻家庭负担，提高老年人的生活质量。特别是在农村地区养老院床位和医院床位明显不足的前提下，满足家庭养老自理老年人的医疗服务的可及性，有助于提高医养结合服务的可持续性。

第二，加大农村医养结合服务资源支持力度，保障服务运行顺畅。一是补齐基础设施落后短板，加强财政支持力度。“近年来，农村社会保障体制的发展始终坚持中央转移支付、地方财政补贴与社会投入相结合多元投入模式”[27]，农村医养结合服务发展也可借鉴该模式。中央财政应加大财政转移支付力度，向经济落后的中西部农村地区倾斜，明确财政投入的标准、保障措施和管理方式等。同时，地方政府也要根据当地的实际情况，明确补贴标准，并随着经济发展水平不断提高补贴标准。政府扩大对农村老年人的补助范围，使其在享受医养结合服务的同时，提高他们购买养老服务的意愿，从而推动社会化养老服务顺利发展。政府通过公办民营、民办公助、公建民营等多种方式，鼓励和支持社会资本参与农村医养结合服务，并运用床位补贴等制度，在一定程度上减轻机构的运行成本。二是加强人才队伍建设，满足发展需要。农村医养结合服务专业人员紧缺也是面临的紧迫问题，政府要鼓励职业院校和大专院校开设护理专业，培养相关技能人才，通过建立老年医护人员职业资格认证体系，不断加强专业人才队伍建设。

（三）推进政策完善，优化监管内容

首先，加强农村医养结合服务政策的完善，使医养结合养老模式在农村发展的预设与实践路径相统一，促进政策目标实现。政策规划方面，农村地区要尽快将医养结合服务纳入当地的经济社会发展规划当中，将健康老龄化理念落到实处，因地制宜地探索适合本地农村地区发展的医养结合服务模式。政策配套方面，地方应结合当地实际情况，完善政策支持体系，就服务规范、资金保障和土地供给等内容出台实施细则。部门协同方面，要充分考虑医养结合服务各主体的利益诉求，统筹养老机构承载能力、医疗服务供给能力和老年人消费能力等。

其次，优化农村医养结合服务监管政策内容，提升供给质量和效率。随着医养结合服务的发展，需要对各部门统筹管理，但目前职能分立的监管模式，既不能及时反馈服务效果，也不利于服务质量的改进。因此，要优化服务监督内容，探索整合式服务监管模式，从资格审核、服务评估、服务供给和服务反馈等方面作出相应规定。在资格审核方面，评估标准应该是统一规范、科学合理的，这样才能确保服务的公平性和可及性。在服务供给方面，应分别制定居家、社区和机构医养结合服务的质量标准、风险预警防范机制和相关安全应急预案等。在服务评估方面，应加强追踪调查，全过程监督医养结合服务质量，并量化考核指标和标准，督促服务质量的提升。在服务反馈方面，定期对服务对象进行回访，并根据评估结果动态调整服务内容和改善服务质量。

四、结语

党的十九大报告指出，要大力推进“医养结合”，构建大健康格局，充分发挥社会力量缓解养老压力，解决人口老龄化带来的各种问题[28]。

与城市相比，农村的医养结合服务财政投入较少，政府的主导作用未得到凸显。此外，在服务实践中，农村医疗资源紧缺、供给主体单一、专业人才缺乏等问题导致老年人的服务需求没有得到充分满足。同时，医养结合服务政策还不够完善，设计层面过于模糊，执行层面的监管体系尚未构建。今后农村医养结合服务的发展需要发挥我们的制度优势，通过明确政府的兜底、保障和规制责任，按服务层次进行供给。

由政府单一治理主体、單一治理手段向多元治理主体、多重治理手段转变，推进社会治理创新[29]。

对农村老年人进行专业的需求评估，以此为依据加大财政投入，以求达到农村医养结合服务的供需平衡。进一步完善农村医养结合服务的顶层设计，优化服务整合式监管模式，从而实现“老有所医、老有所养”的民生目标。

通过研究发现，政府的政策制定、引导参与和教育宣导等行为对农村医养结合服务发展具有重要的推动作用。但碍于篇幅限制，这部分内容研究得还不够深入。为此，我们下一步将就政府行为对农村医养结合服务的影响进行研究，积极探索建立适合农村地区发展的医养结合服务体系。

参考文献：

[1]第七次全国人口普查公告（第五号）[EB/OL].（20210511）[20211222].http：//www.stats.gov.cn/tjsi/zxfb/202105/t20210510_1817181.html.

[2]段美枝.我国民族地区农村医养结合的困境及发展路径研究———基于内蒙古农牧区的调查[J].卫生经济研究，2021（6）：53.

[3]75%以上老年人至少患有1种慢性病[EB/OL].（20191101）[20210610].http：//henan.china.com.cn/health/201911/01/content_40943869.htm.

[4]陆杰华，汪斌.乡村振兴背景下农村老年人健康老龄化影响机理探究——基于CLHLS2018年数据[J].中国农业大学学报（社会科学版），2022（1）：5.

[5]许惠娇，贺聪志.“孝而难养”：重思农村留守老人的养老困境[J].中国农业大学学报（社会科学版），2020（4）：101.

[6]李国和，曹宗平.乡村振兴战略背景下农村留守老人关爱服务的困境与出路[J].兰州学刊，2021（6）：152.

[7]农村留守老人现状调查：每天随便吃一餐是常态[EB/OL].（20211013）[20211220].https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1713467361605869414 & wfr=spider&for=pc.

[8]雷咸胜，王晓鹏.城乡老年人长期照护需求溢出：理论分析与实证检验[J].中国卫生政策研究，2019（7）：12.

[9]邓大松，李玉娇.医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新[J].新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2018（1）：107114.

[10]原新，金牛.中国医养结合模式治理的基点、焦点和要点[J].河海大学学报（哲学社会科学版），2021（2）：7178.

[11]赵定东，卢瑶玥.农村医养结合养老服务的“供需错配”及政策可及性问题[J].长安大学学报（社会科学版），2020（6）：8695.

[12]刘亚娜，我国医养结合养老服务政策网络与耦合协调[J].中国行政管理，2018（8）：5358.

[13]封铁英，南妍.医养结合养老模式实践逻辑与路径再选择——基于全国养老服务业典型案例的分析[J].公共管理学报，2020（3）：113125.

[14]王浦劬，雷雨若，吕普生.超越多重博弈的医养结合机制建构论析——我国医养结合型养老模式的困境与出路[J].国家行政学院学报，2018（2）：4051.

[15]李长远，张会萍.医养结合养老服务供给主体角色定位及财政责任边界[J].当代经济管理，2021（2）.

[16]唐健，彭钢.从模糊失衡到多元均衡：福利多元主义视域下农村社会化养老主体责任反思与重构[J].农村经济，2020（8）：9199.

[17]王彦斌，袁青欢.资源配置、底线公平与欠发达地区农村医养结合——基于福利多元主义导向的反思[J].贵州社会科学，2021（2）：7077.

[18]姜腊，李运华.社区养老照顾服务供给主体作用分析——基于福利多元主义视角[J].江汉学术，2021（5）：76.

[19]珍妮特·V·登哈特，罗伯特·B·登哈特.新公共服务：服务，而不是掌舵[M].丁煌，译.北京：中国人民大学出版社，2013：44.

[20]陈静，周沛.老年社会福利供给中的市场作用及实现机制研究——基于福利多元主义视角[J].天津行政学院学报，2015（2）：46.

[21]年度数据[EB/OL].[20211222].https：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm？cn=C01.

[22]中华人民共和国2020年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].（20210228）[20211222].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202102/t20210227_1814154.html.

[23]陆杰华，沙迪.新时代农村养老服务体系面临的突出问题、主要矛盾与战略路径[J].新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2019（2）：81.

[24]屈贞.高质量结合：城市社区医养结合的方向[J].卫生经济研究，2022（1）：28.

[25]刘磊.“十四五”时期完善农村养老服务体系的挑战与任务[J].行政管理改革，2021（5）：82.

[26]朱丽，刘丽杭，彭子璇.健康老龄化视域下医养结合的认知、探索和融合路径[J].人口与社会，2019（4）：38.

[27]耿爱生，曹倩倩.农村医养结合适度发展：理论依据、现实困境及其消解[J].山东行政学院学报，2017（3）：81.

[28]陈坤，李士雪.医养结合养老服务模式可行性、难点及对策研究[J].贵州社会科学，2018（4）：70.

[29]刘歆，胡鑫，苏百义.新时代美好生活的基本内涵、生成逻辑及实践路径[J].重庆邮电大学学报（社会科学版），2022（1）：23.

Rural Integration of Elderly Care with Medical Service： Origin， Dilemma， Strategy

HUANG Jinzi1，2

（1. School of Marxism， Hunan Biological and Electromechanical Polytechnic， Changsha 410127， China;

2.College of Public Administration and Low， Hunan Agricultural University， Changsha 410128， China）

Abstract：

Under the severe background of population aging， the development of rural integration of elderly care with medical service meets the requirements of the healthy China strategy. China’s rural areas are actively exploring the development of integration of elderly care with medical service， but in the process of development， there are still deepseated problems such as the vague responsibility of the supply subject， the prominent contradiction between supply and demand， and the specific policies need to be improved. Therefore， it is necessary to define the government responsibility and establish the service level， assess service demand， increase resource supply， strengthen policy improvement， optimize regulatory content， promote the development of rural integration of elderly care with medical service， and meet the challenge of rural population aging in a scientific and orderly manner.

Keywords：

integration of elderly care with medical service; population aging; healthy aging

（編辑：李春英）

收稿日期：20211124修订日期：20220225

基金项目：

湖南省哲学社会科学成果评审委员会立项资助重大项目：湖南省农村智慧健康养老体系研究（XSP21ZDA001）;湖南省研究生科研创新项目：养老机构规范化发展的法治保障研究——基于湖南省的实证调研（CX20210435）

作者简介：

黄金梓，博士研究生，主要从事医养结合服务研究，Email：451664173@qq.com。