基于远程医疗平台的城乡医疗专科协作效果评价

武伟，郝振华，田青，李晓燕，鞠富霞

（临沂市中心医院 网络医学中心，山东 临沂 276400）

0 引言

伤口造口具有愈合周期长、护理要求高等特点。且多数伤口造口人群经济能力较差，主要分布在基层地区[1]，但基层医疗单位的诊疗技术水平以及护理水平普遍偏低[2]。因此，本研究旨在依托远程医学平台构建基于三级甲等综合医院与基层乡镇医疗卫生机构间区域协作照护的伤口造口远程护理服务模式，为基层伤口造口病人提供延续性、个性化、全方位的专业指导，满足其对伤口造口健康管理的需求；提高基层医院专科护理水平，推进全市造口伤口治疗的发展；同时，合理调控医疗防控压力，缓解严峻的疫情防控形势和压力[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以临沂市中心医院（以下简称市中心医院）2019年5月-2020年9月收治的316例伤口造口病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②糖尿病足溃疡、压力性损伤、慢性伤口等；③造口手术时间≤3个月；④自愿参加并知情同意。排除标准：①病情危重；②血液系统疾病者；③精神异常不合作；④中途退出者。该研究已通过医院伦理委员会审查批准。两组病人随机平均分为观察组和对照组，每组158例。

1.2 方法

所有患者入院后均给予常规的伤口、造口护理，包括密切监测患者的生命体征，遵医嘱用药处置，对突发情况进行应急处理等。对照组在出院时给予出院指导，嘱患者定期来院复查。观察组在患者出院后给予造口、伤口远程护理。其内容包括：

1.2.1 成立远程护理专业小组

由市中心医院伤口造口专业小组骨干力量为主组成指导小组，伤口造口门诊护士长为小组长；由医联体内联网医院基层护理人员组成配合组；由市远程医学中心人员组成辅助小组。

1.2.2 制定小组职责分工

指导小组承担着面向基层联网医院开展压疮管理、慢性伤口处理、肠造口失禁管理、会诊指导，以及理论培训与实践教学、制定远程护理工作制度等工作；辅助小组承担与基层医院测试连通、制定远程培训计划、发布远程培训通知、伤口造口专家信息维护、技术保障、培训签到、材料整理、问题反馈、工作协调等工作；配合小组负责与市中心院远程医学中心互联互通、配合该院伤口造口小组接诊、评估、处理造口患者等工作。

1.2.3 上下级医院互联互通

根据前期调研和文献研究，该市基层医疗机构远程医疗视频设备和通信线路类型共有5类[4]，见表1。

表1 该市基层远程视频设备和通信线路类型

其中，B、D、E等类别的基层端，因未使用惠民专线而无法与中心端互联互通。面对这一现状，远程医学中心通过对中心端和各类异构的基层端进行融合设计，在基层端视频软件统一选配（polycom real presence desktops,RPD），使用RPD直拨短号码进入中心端MCU。使区域内80.36%的基层端以软视频的方式与远程中心实现互联互通。

1.2.4 造口伤口远程护理工作的开展

①远程理论培训：定期面向基层护理人员进行造口伤口等理论知识培训。指导其进行造口、伤口患者意识、治疗及营养情况的评估；培训湿性愈合理论以及伤口处理方法；教会基层人员判断伤口、造口的分期和分型以及正确选择合适的敷料；远程指导DET评估表、ESCA量表、TSCS量表等工具的使用，使其掌握根据TIME原则处理各期伤口；②远程造口、伤口护理实践：市中心医院专家以该院远程医学中心为平台，定期通过线上的方式指导基层护理人员全面、准确地评估在院患者的意识状态、营养状况、自理能力、家庭支持等基本信息；准确识别伤口的类型、形态和分期，同时根据伤口的类型、分期、窦道及渗出液等相关因素选择适合的伤口敷料；并准确记录患者造口、伤口情况和处置情况[5]；③远程指导患者：为患者讲解造口、伤口的居家护理知识，缓解其恐惧、紧张、焦虑等负面情绪，鼓励其积极面对疾患。教会患者掌握基本的自我护理知识和技巧；指导患者造口袋的使用及日常的居家护理；与患者家属保持有效沟通，获得最大限度的家庭支持以促进患者伤口早日愈合；④资料存储及建档随访：为有效跟踪患者疾病转归，建立患者档案。同时储存、剪辑远程培训视讯资料，制作成医学科普宣教视频在微信公众号、医院官网院及院内壁挂电视、大屏等处宣传[6]。

1.3 观察指标

①伤口造口情况。采用造口评估工具DET/AIM指南电子应用软件对患者的伤口评分、造口评分和失禁评分进行评估，满分100分，得分越高表示伤口造口情况越好[7]；②患者伤口感染与造口周围皮肤并发症发生情况；③患者护理后的生理功能、日常生活、家庭支持、心理状态等4项生活质量指标，总分0～20分，分值越高表示效果越好[2]；④护理满意度情况，护理满意度=（满意+基本满意）/总人数×100%[8]。

1.4 统计学方法

本项目数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析，采用频数或率表示计数资料，采用均数±标准差表示计量资料。计量资料样本比较服从正态分布时采用T检验；无序分类计数资料及单向有序计数比较时分别采用卡方检验和非参数检验。判定P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般状况比较

观察组患者年龄为37～61岁，平均（48.08±5.09）岁，其中男89例，女69例；伤口患者76例，造口患者82例。对照组年龄为32～63岁，平均（47.73±5.76）岁，其中男97例，女61例；伤口患者68例，造口患者90例。两组患者的一般情况经比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者的伤口、造口和失禁评分比较

研究结果显示观察组病人的伤口、造口评分及失禁评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3 两组患者伤口、造口及失禁评分比较

2.3 两组患者的并发症情况比较

观察组中伤口感染的发生率是1.27%，周围皮肤并发症发生率是1.90%，研究结果显示均低于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。观察组的总并发症发生率为3.16%，低于对照组的12.66%，差异经比较有统计学意义（P<0.05）。详见表4。

表4 两组患者的并发症情况比较

2.4 两组患者生活质量比较

研究结果显示对照组患者在日常生活、心理状态、生理功能和家庭支持上的评分均低于观察组，差异经比较均有统计学意义（P<0.05）。详见表5。

表5 两组患者生活质量状况比较

2.5 两组患者的满意度情况比较

比较两组的满意情况，结果显示，观察组的满意情况好于对照组（Z=4.246，P<0.001），观察组的满意度高于对照组，有统计学意义（x2=21.148，P<0.001）。详情见表5。

表5 两组患者的满意度情况比较

3 讨论

近年来，为提升基层医疗服务能力，进一步实现分级诊疗政策落地，推动优质医疗资源下沉和医疗资源的均衡配置[9]，我国相继推出松散型医联体、紧密型医疗体和医共体等城乡医疗机构合作模式，其中，主要以松散型医联体模式为主[10]。但由于人员资源调配机制受限，未能实现人、财、物统一调配和经济利益一体化，松散型医联体多是停留在技术协作方面[1]，合作机制流于形式、技术帮扶浮于表面、专科协作缺乏有效支撑等，未能形成深度的医疗、护理专科协作。

随着我国步入人口老龄化社会以及重大疑难手术的不断开展，慢性伤口及人工造口病人随之增多，且多数伤口造口人群主要分布在基层地区，基层医疗单位的诊疗技术水平以及护理水平普遍偏低。根据山东省卫生健康委《2017年全省卫生计生工作要点》要求[11]，要持续深化城乡医院对口支援，建立完善城乡医院长期稳定、合作共赢的分工协作机制，在边远贫困地区大力发展远程医疗协作网，跨地区组建高水平专科联合体，实现公立医院对基层医疗卫生机构的医疗、护理全面覆盖[12]。

本研究开展在新冠肺炎防控和后疫情时代，采取远程的方式实现“非接触、非聚集”[3]式护理，能够有效降低医务人员接诊、问诊过程中可能导致的暴露和感染风险，减少患者在转院、转诊、转科时可能造成的疫情蔓延，有利于缓解严峻的疫情防控形势和压力[13]。同时，本项目结合市中心医院与26家医联体成员单位远程护理协作实践[14]，在松散型医联体远程医学平台基础上，以伤口造口专科护理为例，构建了依托远程医学平台构建基于三级医院与基层医疗机构间区域协同照护的造口伤口远程护理服务模式，初有成效，但仍有不足之处。首先，造口伤口基层协作成员不足，尤其是缺少与疾病密切相关的其他领域（如外科、烧伤科、内分泌科、营养科等）专家，无法满足基层病人的多层次需求[15]；其次，由于条件限制，基层药物、敷料目录不完善，无法针对性地处理患者的创口。因此，下一步的工作计划是继续完善伤口造口区域协作构建模式，进一步提高基层医院专科护理水平，推进区域内造口伤口治疗的发展。